骨痿常用藥對分析

王 萌 張 林

（遼寧中醫藥大學中醫學院，遼寧沈陽 110847）

骨痿是指由于肢體軟弱無力而痿廢不用的一種病證，其對應的現代醫學疾病包括骨質疏松癥、脊椎結核病、骨及關節結核病等，尤其與骨質疏松癥的臨床癥狀和體征最為相似[1]。藥對又稱對藥，系處方中相互依賴、相互制約以達到最佳治療效果的兩味藥[2]。近代中醫名家施今墨擅用藥對，認為治療疾病應在了解病機特點的基礎上明辨證候，再選擇相應的藥對。筆者通過對近年來治療骨痿文獻的學習，歸納總結其中高頻藥對，并與骨痿六種常見病機（腎精虧虛、肝腎陰虛、脾胃虛弱、腎虛血瘀、脾腎陽虛、風襲腎虛）對照分析[3-4]，認為應按照不同的病機采取適宜的治療方法，選擇相應的藥對，科學合理用藥，方可獲得較好的臨床療效，現將骨痿之病機與相應藥對分析如下。

1 骨痿之病因病機

“骨痿”一詞首見于《素問·痿論》，書中提道：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”張介賓《景岳全書·非風》云：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然。”在《醫方考》中，吳昆認為：“腎主督脈，督脈者行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉。骨枯髓減者，枯涸之極也。腎主骨，故曰骨痿。”可見，古代醫家認為骨痿發病是由于精血耗損，髓化生不足，不能濡養骨骼所致，故骨的生長發育首先與腎中精氣的盛衰相關。

腎藏精，主骨而生髓。若腎功能異常，則腎精化髓不足，骨不得髓養則痿弱無力，發為骨痿。又肝腎同源，腎陰與肝陰榮損與共，共同濡養筋骨。若肝腎之陰不能濡養筋骨，則會導致筋骨痿廢縱弛，運動失常，發為骨痿。脾與胃相表里，脾在體合肉，《靈樞·經脈》云：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長而垢，發無澤；發無澤者，骨先死”，表明骨骼與肌肉關系密切，肌肉痿軟無力導致骨骼枯萎不用。脾胃主運化，可腐熟飲食物，轉化并生成精微物質，化生氣血，營養四肢骨肉。若脾胃虛弱，四肢百骸不得濡養，必然肉削骨枯，引發骨痿。血瘀是骨痿形成的重要病理基礎，《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”人之元氣，生于腎，腎虛則血脈鼓動無力，脈絡日久生瘀，骨骼失于濡養，同時瘀血不除，新血不生，血化精受阻，又會加重腎虛，引發惡性循環，導致骨痿的發生。命火可以暖脾土，說明脾臟生成氣血等營養物質需要依賴腎陽蒸騰氣化來溫煦，因此有“脾陽根于腎陽”之說，先天滋養后天，后天補養先天，精血互化，先后天相互滋養，精血不斷充盈，共同促進骨的強健。若脾腎兩虛，則精血化生不足，無法充養骨骼，導致骨痿。《解圍元藪·軟癱風篇》曰：“由風冷賊邪中傷髓液……五臟無本，以致血氣虧乏。”風邪由表入里，直中臟腑，損傷腎臟精髓，不能濡養骨骼，也可發為骨痿。

綜上，骨痿病變錯綜復雜，受多個臟腑影響，病證以本虛為主，虛實夾雜，“虛”多責之肝脾腎三臟虧虛，“實”則為瘀血阻滯、風邪侵襲。

2 根據病機選用藥對

2.1 腎精虧虛——熟地黃配伍山茱萸 腎精虧虛型骨痿癥見頭暈耳鳴、脫發、精神疲倦、腰膝酸軟無力，多伴有腰部酸痛、夜尿增多等，治以補腎益髓、養血填精。《雷公炮制藥性解·卷二草部上·熟地黃》載述：“封填骨髓，滋腎水……堅強骨髓。腎主骨，故入之”，指出熟地黃能夠滋養腎精、填充骨髓，使骨骼強健、下肢有力，為補益良劑。《本草新編·卷之四·山茱萸》載述：“溫肝經之血，補腎臟之精……小便能縮……實益陰之圣丹、補髓之神藥”，指出山茱萸可以補益肝腎、填精生髓，有利于骨骼堅固，也有固澀精氣之功效。熟地黃補腎生精，山茱萸性澀能收斂，補益肝腎。熟地黃得山茱萸酸澀收斂之助，一補一斂，則補腎填精益髓之力更強，骨骼得以濡養，髓足則骨強，且山茱萸澀精而不閉精，為補精之獨絕，故能佐熟地黃以濟其填精增髓之功也。正如《本草新編》曰：“山茱萸得熟地，則其益始弘。蓋兩相須而兩相成也……然舍山茱萸之佐熟地，又何生精之速，添髓而益神乎”，認為二藥相配，生精添髓之功更著。熟地黃、山茱萸伍用，見于《小兒藥證直訣》所載的六味地黃丸，可治療腎陰虛骨質疏松癥。

現代研究表明，腸道菌群中的有益菌可以調控骨形成，進而發揮治療骨質疏松癥的作用。山茱萸、熟地黃獨煎劑和合煎劑都能夠刺激腸道有益菌中的雙歧桿菌和乳酸菌生長，且合煎劑對有益菌的調控作用更加明顯[5-7]。研究表明，補腎壯骨湯（以熟地黃為君、山茱萸為臣，佐以其他補腎藥）聯合針灸治療骨質疏松療效顯著，可以更好地促進鈣鹽沉積與成骨細胞增殖，抑制骨吸收，有利于骨小梁結構的恢復，增加骨密度[8]。

2.2 肝腎陰虛——枸杞子配伍女貞子 肝腎陰虛型骨痿癥見腰膝酸痛、膝軟無力，患處有微熱感，并伴有脅肋隱隱作痛、小腿抽筋、形體消瘦、眼睛干澀等，治以補益肝腎、滋陰養液。《醫學衷中參西錄·第二卷·枸杞子、地骨皮解》提道：“枸杞子……為滋補肝腎最良之藥……壯筋骨，除腰疼”，認為枸杞子可以補肝腎之陰、強筋健骨，可治療肝腎陰虛而引發的腰膝酸軟等癥狀。《本草經解·卷三·木部·女貞子》記載：“女貞平苦益陰，則肌肉自豐、筋骨自健也”，《本草備要·木部·女貞子》也載述：“益肝腎……強腰膝”，均提及女貞子可補益肝腎之陰，豐肉而強筋骨。枸杞子和女貞子同歸肝腎兩經，女貞子為補陰之上劑，但屬純陰至靜之品，虛寒之人服用恐腹瀉作痛；而枸杞子性微溫，既補肝經之陰，又益腎水之陽，滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺。二藥相須為用，濟陰以應其陽，使藥性不至寒涼，又可增強補益肝腎、滋陰養液之功。

研究表明，壯骨止痛方中補陰組藥物女貞子-枸杞子藥對能夠顯著提升骨質疏松模型雌鼠血清白細胞介素（IL）-10 水平，IL-10 是一種多功能細胞因子，可以通過抑制骨吸收起到骨保護的作用[9-10]。陳順賢[11]運用以枸杞子、女貞子為主藥的滋補肝腎壯骨方治療60 例絕經后肝腎陰虛型骨質疏松癥患者，結果顯示此方劑可增加患者骨密度，有效改善患者臨床癥狀。

2.3 脾胃虛弱——黃芪配伍當歸 脾胃虛弱型骨痿癥見肢體痿軟無力、肌肉枯萎消瘦，且伴有氣短乏力、形體瘦弱、胃脹、食欲不振、大便溏泄等，治以健脾益胃、補氣生血。石氏傷科認為，形體之抗拒外力，百節能以屈伸活動，氣之充也；血之化液濡筋，成髓養骨，也有賴于氣化[12]。氣血是形成骨髓的基礎性物質，可維持骨骼生理功能，促進骨的生長和發育，兩者生理上相輔相成，病理上互相影響。《本草崇源·卷上·本經上品·黃芪》載述：“黃芪內資經脈，外資肌肉，是以三證咸宜。又曰補虛者，乃補正氣之虛，而經脈調和，肌肉充足也。”《日華子本草》提及黃芪可“助氣，壯筋骨”，認為其能補中氣、益元氣、調氣血，進而豐盈肌肉、堅固骨骼。《本草正·上·芳草部》云：“當歸……故能養營養血，補氣生精，安五臟，強形體……凡有形虛損之病，無所不宜……利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”，認為當歸可補氣生血而利筋骨，為血中氣藥。黃芪善補氣健脾，當歸善補血和血，氣能生血，血能載氣。當歸得黃芪而血有所生，黃芪得當歸而氣有所依，二者共奏益氣生血暢營之功，推動全身氣血運行，增肌強骨。二藥伍用見于《內外傷辨惑論》中的當歸補血湯，方中重用黃芪，配伍當歸，補氣以補血；也見于《醫學衷中參西錄》中的干頹湯，主要用于治療肢體痿廢或偏枯、脈象極微細無力者，方中重用黃芪五兩來補養胸中之氣，其性主升，可助氣上達腦中，血液亦隨氣上注，配伍生血之主藥當歸一兩，氣旺而血易生，黃芪得當歸之濡潤，又不會過于燥熱。

實驗研究表明，芪歸合劑含藥血清可以提高成骨細胞增殖、分化和礦化的能力，促進骨骼細胞增殖和分化，對骨質疏松癥有著很好的治療效果，也可促進腎病綜合征鼠的骨形成，升高骨鈣素濃度[13-14]。

2.4 腎虛血瘀——牛膝配伍杜仲 腎虛血瘀型骨痿癥見下肢痿軟、行走困難、腰膝部刺痛有定處，伴有患處局部發涼、喜溫喜按、疼痛感日輕夜重等，治以補腎強骨、活血化瘀。《雷公炮制藥性解·卷三·草部中·牛膝》云：“牛膝……補精氣，利腰膝，填骨髓……破血結”，認為牛膝有補精填髓、活血振痿之功效。《玉楸藥解·卷二·木部·杜仲》記載：“榮筋壯骨，健膝強腰……治腰膝酸痛，腿足拘攣，益肝腎，養筋骨”，認為杜仲可補益肝腎、榮筋壯骨。杜仲直走下部筋骨氣分，牛膝直走下部經絡血分，活血祛瘀，故每相須為用，以為筋骨氣血之需。《本草新編·卷之一·牛膝》提道：“牛膝乃下部之藥，用之以補兩膝，往往未見功效……但膝之堅實，非牛膝之可能獨健也。膝之所以健者，由于骨中之髓滿，髓空斯足弱矣。故欲膝之健者，必須補髓……故欲補骨中之髓者，又須補腎中之精也。雖牛膝亦補精之味，而終不能大補其精，則單用牛膝以治腎虛之膝，又何易奏效哉。”牛膝善走下部，用來補兩膝，但單獨使用，往往效果不佳，骨中髓滿則膝骨堅實有力，髓空則膝骨弱，必須配合補髓。骨之髓者即腎之精也，雖然牛膝也可補精，但始終不能大補其精，故配伍杜仲。杜仲其性也走下，補腎中之精，治腎虛之膝弱，膝強則足健，足健則筋骨強壯。二藥相伍共奏補腎活血、增強筋骨之功。

研究發現，杜仲-牛膝配伍可以顯著增加大鼠股骨骨密度，且效果優于杜仲、牛膝單味藥[15-17]。牛膝與杜仲中的有效成分竹節參皂苷與松脂醇二葡萄糖苷聯用可有效降低骨質疏松性骨折大鼠血清中骨鈣素以及堿性磷酸酶含量，明顯下調骨形態發生蛋白-3基因表達，上調護骨素基因表達，以治療因雌激素缺乏所導致的大鼠骨質疏松性骨折。王麗麗等[18]運用以杜仲、牛膝為主藥的補腎生骨顆粒治療腎虛血瘀型絕經后骨質疏松癥患者，結果顯示此方劑可明顯改善患者臨床癥狀，增加骨密度，促進骨合成，改善骨代謝水平。

2.5 脾腎陽虛——淫羊藿配伍補骨脂 脾腎陽虛型骨痿癥見肢體痿弱無法直立、腰膝冷痛、形寒肢冷、腹中冷痛、腹脹、完谷不化、久泄久痢等，治以溫脾暖腎、助陽壯骨。《玉楸藥解·卷一草部·仙靈脾》載述：“仙靈脾滋益精血，溫補肝腎……榮筋強骨”，認為仙靈脾（即淫羊藿）溫補肝腎精血，榮筋強骨，主要治療腎陽虧虛引起的腰膝酸軟等。《本草經解·卷一·草部上·補骨脂》曰：“補骨脂……補骨入腎，補真陽以生土，先天與后天相接，腐水谷而化精微，則勞者可溫，而傷者可益……補骨溫益陽氣，辛能潤髓，所以主之”，《本草新編·卷之二·補骨脂》言補骨脂“止腰膝酸疼，補髓添精”，均認為補骨脂可溫補腎陽而暖脾，化生精微以壯腰膝。《醫宗金鑒》曰：“欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火……火少則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰……腎以氣為主，腎得氣而土自生也。”補骨脂主補命門之火，溫腎助陽，淫羊藿也可補命門而又不大熱。兩藥皆屬辛溫之品，合用補腎助陽之力增強，火可生土，陽氣得以溫補，氣血得以溫煦，則可濡潤骨骼，強筋健骨。

實驗表明，淫羊藿、補骨脂中含有的異黃酮類物質，具有類雌激素樣作用，兩藥配伍后能顯著降低大鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，此因子會增加破骨細胞的形成與活性，藥對組還可小幅度提高大鼠IL-10 水平，推測其可能通過抑制骨吸收以增強成骨細胞活動度，進而達到對去卵巢骨質疏松模型大鼠的治療效果[19-20]。研究發現，淫羊藿苷與補骨脂素之間存在相互拮抗的作用，可以減弱由環磷酰胺導致的小鼠骨髓間充質干細胞成骨分化障礙[21]。以淫羊藿、補骨脂為主藥的仙靈骨葆可有效調節患者骨代謝水平，提高骨密度，減少疼痛[22-23]。

2.6 風襲腎虛——桑寄生配伍獨活 風襲腎虛而致的骨痿癥見腰膝冷痛，肢體關節麻木、屈伸不利，甚至變形，關節游走性疼痛、遇風寒加重等，治以祛風除濕、益腎強骨。《玉楸藥解·卷二·木部·桑寄生》曰：“壯骨榮筋……治腰痛背強，筋痿骨弱”，表明桑寄生有強筋健骨之效。《雷公炮制藥性解·卷二·草部上·獨活》言獨活“主腰背酸疼，四肢攣痿……入少陰腎，以理伏風”，表明獨活可以祛風壯腰起痿。肝腎同源，且腎主骨，肝主筋，所以在祛風除濕的基礎上也要注重調理肝腎。桑寄生擅長補益肝腎，也有祛風濕之功；獨活擅長祛風逐濕以通利關節，為祛筋骨間風寒濕邪之首選。二藥伍用既可針對肝腎不足之病機，又可祛風濕以治病因，且一補一通，扶正祛邪，相互為用，益腎強骨、祛風除濕之力增強。二藥配伍見于《備急千金要方》中的獨活寄生湯。

劉尚智等[24]對比觀察獨活寄生湯與阿侖膦酸鈉片治療絕經后骨質疏松癥的療效，結果表明獨活寄生湯組雌二醇、骨鈣素、骨密度值明顯高于阿侖膦酸鈉片組，有效率較高。

3 結語

綜上，骨痿以肝脾腎虧虛為本，瘀血痹阻、風濕侵襲為標，具有虛實夾雜、多瘀多風的特點，因此治療骨痿強調補肝腎、健脾氣、骨筋肉并重，同時也應輔以活血、祛風之法。運用藥對治療骨痿也需辨證，要充分掌握骨痿患者的病機特點，辨別虛實，把握緩急，同時不拘泥于單一藥對，可針對病機要素靈活運用多種藥對以達到更好的治療效果。