GV-971中止國際試驗背后

周尋

記憶障礙、失語、失用、失認……阿爾茨海默病（下稱AD）作為一種神經系統退行性疾病，俗稱“老年癡呆”癥，又被比喻成“腦海中的橡皮擦”，會逐漸抹去病人關于家人、朋友和過往的回憶，病因至今不明。

目前，我國約有1000萬AD患者，數量居全球之首。龐大的AD患者背后，治療手段和藥品卻寥寥無幾。

自2003年起，海外沒有任何AD新藥獲得批準，直到2021年6月7日，生物制藥公司渤健（Biogen）開發的一款新單抗藥物aducanumab被寄予治療AD的厚望，FDA對其加速審批。但上市后，因 aducanumab臨床數據備受爭議，渤健決定暫時退出市場。

在國內，引發關注的AD藥物GV-971（甘露特鈉）于2019年11月在我國有條件獲批上市，用于輕度至中度AD，是我國第一款針對AD的原創新藥。

2021年12月，該藥被納入醫保。截至目前，該藥已在國內銷售2年之久。

但在光環背后，對971的爭議并未間斷。

2019年起，首都醫科大學校長饒毅便開始質疑971的效用及其背后團隊和公司，此后更是直接稱其為“假藥”。

近期，GV-971宣布停止國際三期臨床試驗。

此后在5月中旬，饒毅再次在個人公眾號“饒議科學”上連續發文，質疑971背后的研發原理、數據真實性和試驗方案等。

該藥的研發方之一的綠谷制藥相關人士回應南風窗稱，饒毅的前述質疑在上市之前就已經回應過。而國際三期試驗終止的原因在5月13日已公開在官方網站。

不過，對饒毅等人質疑的實驗操作問題，綠谷方面并無公開回應。

多位AD領域的研究者對南風窗表示，AD藥物目前還是基于假說的研究，難度較大。有專家認為，對于GV-971研發原理，仍有爭議，現階段需要呈現更多數據。簡言之，這款藥物仍然需要“自我澄清”。

“100多年來，AD臨床可用的藥物非常少，而隨著人口老齡化，對應的群體卻在不斷擴張。”在香港大學從事AD研究的孫中輕對南風窗說，一旦超過65歲，發生AD的可能性將成倍增加。

他介紹，患上AD的病人時常會陷入非常絕望的狀態，而現有藥物只能緩解癥狀，無法逆轉病程。

這個過程中，控制得好，病人可以活十幾年，但控制不好，病程很快，慢慢會感覺自己記不住東西、失去語言能力、生活不能自理，甚至在這種狀態中死去。

“我們希望能改變一點點現狀。”這也是孫中輕從事AD研究的初衷。

“對于AD的發病機制，大家處于一種說不懂吧、又懂一點，但又不是非常清楚的階段。”孫中輕說，這也是為什么AD研究中，發現了那么多靶點，存在那么多假說，但是真正能夠成藥的，少之又少。

孫中輕口中的“靶點”， 就是指藥物進入人體后結合的地方，通俗地說，只有結合到靶點，藥物才能發揮作用。目前，開發較多的靶點有乙酰膽堿酯酶、β淀粉樣蛋白、Tau蛋白等。

AD最早由德國精神學家與病理學家愛羅斯·阿爾茨海默于1906年提出。

在尸檢過程中，阿爾茨海默注意到病人奧古斯特的腦體積縮小、重量減輕，腦溝加深、變寬，腦皮質萎縮，顳葉特別是海馬區萎縮。

他觀察到，病人幾乎整個大腦皮質的神經細胞都含有一些細小的粟粒狀顆粒，里面有著特殊物質沉積，后來被稱為β淀粉樣蛋白。隨后，學界在β淀粉樣蛋白和AD之間建立了聯系，但直到今天，人們仍未弄清，是什么導致了AD。

致病機制不明，讓藥物的研發困難重重，但龐大的市場仍在刺激著藥企巨頭們砸錢。輝瑞、羅氏、禮來、強生等藥企巨頭均投入資金進行研究，卻紛紛折戟。

《科學美國人》曾刊文稱，AD新藥研發失敗率高達99.6%。進入21世紀以來，已有超過320項臨床試驗宣告失敗。

另有研究表明，在過去幾十年中，超過50個候選藥物順利通過二期臨床試驗，但均在三期試驗中失敗。

根據美國藥品研究與制造商協會發布的報告，目前僅有6種AD藥物被FDA批準上市，所有這些藥物都只是對癥治療，沒有一種能夠阻止或者延緩AD病情的進展。

自2003年來，國外一直未有AD藥物上市，直到渤健開發的單抗藥物aducanumab，被FDA加速審批，但該藥數據同樣受到質疑，近期的表現不容樂觀。

在國內，該領域藥物一直空白，直到GV-971的出現。

“很多人不理解，九期一作為糖藥物靶向腸道菌群為什么有這么好的效果。”971的研究者之一耿美玉教授說，事實上，現在的研究發現，糖類分子直接影響腸道菌群，對腸道的黏膜層和局部免疫反應有很重要的影響，進而影響整體機體免疫。

她同時認為，很多重要因素參與了老年癡呆的發生發展，很難用一個基因、一個靶點的藥來進行老年癡呆疾病的干預和治療。

國內另一位研究AD的專家趙林告訴南風窗，目前，關于AD的致病機制的主流假說是Tau蛋白的異常磷酸化和Aβ-淀粉樣蛋白沉積，這兩者會形成“纏繞”。至于什么原因導致這種纏繞，炎癥是一個比較重要的假說。

對于是什么導致了炎癥的發生，其中一種說法是腸道菌群紊亂，也就是前述耿美玉闡述的GV-971“腦腸軸”理論。

趙林提到，他的研究思路和971可能不一樣。

“971如果有作用的話，還是作用于非常早期的階段，是在菌群引起炎癥變化時期，我主要是研究炎癥已經導致了β-淀粉樣蛋白沉積后的階段。”他說。

和渤健研發的單抗藥物類似，趙林的研究是基于β-淀粉樣蛋白的假說，用單抗來抗β-淀粉樣蛋白，并在這個基礎上開發細胞進行免疫治療。

而971的“腦腸軸”理論則是基于腸道菌群改善，進而影響整體免疫。趙林認為，體內導致炎癥的細菌增加了，抑制炎癥的細菌減少了，炎癥物質通過腸道屏障進入到身體當中，導致全身性的炎癥的激活。

趙林說，關于971腸道菌群改善有一些相關實驗，最多的是用益生元、益生菌或者正常菌群的移植，但這些方法在AD治療中，目前還沒有取得特別確定的治療結果。

提到971的成分，他說：“甘露特鈉說白了就是類似于瓊脂糖的東西，是海藻的一種提取物，也是很普通的東西，從這個普通的東西發現了這些堪稱神奇的作用。”

據《新民周刊》2019年11月6日報道，971從其發現到臨床三期試驗完成至今，歷時22年。

“那是一條路，崎嶇的路上，真的蠻孤獨的。”耿美玉教授曾在面對媒體鏡頭時眼含熱淚。

1997年，耿美玉從東京大學留學回國，在位于青島的中國海洋大學工作，并建立了獨立的課題組，開始AD藥物研究，并從海洋褐藻里發現了有效物質。GV-971是課題組當年獲得的第一個抗阿爾茨海默癥的活性分子，因此得名。

前述《新民周刊》報道提到，雖然971在動物實驗中表現良好，但耿美玉始終不能解釋藥物的作用機制。為了解釋藥物為什么有效，“之后的20多年里，耿美玉不知疲倦地不斷推翻自己、推翻權威，上報到國家藥監局的研究資料一共179箱，53萬頁”。

此后，耿美玉團隊將目光轉向了當時熱門的“腦腸軸”理論，試圖用該理論解釋971的效果，并開展相關試驗。

2019年9月，耿美玉團隊一篇決定性的文章發表于《細胞研究》雜志，總結了三期實驗的成果，稱已證明971是可持續、穩健改善患者認知功能的藥物，可抑制腸道菌群失調和相關的苯丙氨酸/異亮氨酸積聚，控制神經炎癥并改善認知障礙。

文章指出，他們研究發現，在AD的發展過程中，腸道菌群失衡，導致外周血中的“苯丙氨酸”和“異亮氨酸”的兩種代謝物質異常積累，它會誘導外周促炎性細胞（Th1）的分化和增殖，并促進它們浸潤入腦。而一旦這種細胞浸潤入腦，就會和腦內原有的M1型小膠質細胞共同活化，從而導致與AD相關的神經炎癥發生。

同年年末，網上忽傳首都醫科大學校長饒毅教授向國家自然科學基金委實名舉報三位同行論文造假。據《中國新聞周刊》消息，饒毅回應，這是一份尚未發出的草稿。

舉報信中提到，中國科學院上海藥物研究所耿美玉研究員作為通訊作者，發表的宣稱可治療小鼠AD的論文，存在造假情況。

饒毅提到，國家藥監局審批971的過程中，指出其分子太大，過不了血腦屏障（BBB）。耿美玉此前發的所有論文，都說971作用于神經系統內部（神經細胞、神經膠質細胞）；被指出分子太大而且進不去腦后，才有了2019年耿美玉和綠谷的文章。

2020年7月，饒毅在《細胞研究》撰文稱，耿美玉團隊撰寫的該論文既未支持也未批判其十年間的科研成果，未曾引用此前其發表過的任何論文，不符合常理。

“我從來沒有遇到過，一種藥物有這么多的靶點可以治療或緩解同一種疾病。”他還稱，耿美玉此前論文都指出GV-971有助于緩解阿爾茨海默氏病，但具體的作用和靶標不同。

隨后，耿美玉團隊又在《細胞研究》發表簡訊回應稱，在過去數十年中，科學家對AD的認識已有飛速進展，其文章的研究主要著眼于腸道菌群和相關神經性炎癥，是一種GV-971治療AD的全新機制，此前的12篇文章與涉案論文的相關性實在很小，都不足以被引用。此外，一種藥物有多個靶點通路來實現治療效果十分常見，比如二甲雙胍。

對此，饒毅再次回應稱，絕大多數藥物，治療作用都是通過一個或少量靶標，一般來說，靶標多了會導致副作用增加。“退一萬步說，就是有少數藥物多靶點，且都是治療性靶點，不表明GV-971就是。”

除了學術期刊上來回博弈，饒毅、耿美玉還曾對峙公堂。

2019年11月，饒毅在有30名成員的微信群“腦計劃專家組”及492名成員的微信群“神經科學嚴肅討論偶爾八卦群”中均發文稱：“今年中國科學院上海藥物研究所的耿美玉研究員作為通訊作者的文章，號稱其發明的藥物GV-971能夠通過從腸道菌群治療小鼠的AD。這篇文章，不造假是不可能的。”

耿美玉認為，饒毅借舉報論文造假為名，行詆毀原告名譽之實，將其起訴至法院。

2021年1月，科技部就此事發布調查結論，稱耿美玉的5篇論文“未發現有造假，存在少量圖片誤用”。

同年12月，中國科學院上海藥物研究所學術所長耿美玉訴首都醫科大學校長饒毅名譽權糾紛一案一審宣判。上海市浦東新區法院認為，饒毅和耿美玉的觀點交鋒應屬于學術討論范疇，饒毅沒有對耿美玉的名譽造成損害，未造成侵權后果。

法院認為，從醫學發展的角度應當允許正當的學術爭議和批評，法律不應當加以限制和干涉。“鼓勵真理越辯越明。”

官司判了，但爭議未了。

在耿美玉團隊2019年發表相關論文后，世界知名AD專家、美國神經學協會主席、華盛頓大學教授David M. Holtzman等學者在Cell Research同期發表亮點評述。

Holtzman等人表示：毫無疑問，這項研究的證據進一步支持了一種新的觀點，即應進一步探索通過GV-971或其他策略調節腸道菌群來延緩AD進展。

但目前，不少業內人士仍對“腦腸軸”理論持保留態度。

有業內人士認為，基于此的GV-971是一個多靶點藥物，讓不少人覺得有歧義，覺得“多靶點”藥物也可能是“沒有靶點”的藥物，所以對此藥物持保留意見。

趙林說，971的“腦腸軸”假說只是多個假說中的一種。“我們自己（的研究）也用一些藥物來改變菌群，影響AD。”趙林說，但用“腦腸軸”理論完全來解釋一個藥物的作用機制，可能有其局限性。

他解釋，每個人腸道的菌群不一樣，即使是健康的個體，也沒有標準的腸道菌群。換句話說，一個AD的標準菌群是什么樣的？大家可能都拿不出來這個標準，只能說哪個（菌群）相對多一點，哪個相對少一點。

另一方面，GV-971使用了較長時間，但暫未公布使用人群的腸道菌群是什么樣的，從這些方面來說，腦腸軸理論只能作為參考。

“GV-971在新藥研發、上市的流程中，算是比較快的。”趙林說。

一種新藥，如何歷經重重關卡，成為一個產品？

孫中輕介紹，這個過程是漫長而嚴謹的。研究者需要發現現象、找到靶點、模擬與靶點結合的目標化合物等，再歷經細胞實驗、動物實驗和臨床實驗等“重重關卡”。

“以治療AD的藥物膽堿酯酶抑制劑為例，研究者發現AD病人的膽堿能神經元嚴重丟失，認識到這個現象后，他們再去研究膽堿酯酶是如何代謝。”孫中輕說，當時的研究者考慮，如果能將該酶抑制，或許就能讓乙酰膽堿（神經遞質）不被分解掉，對神經元起到保護作用，進而構想開發膽堿致敏制劑的這個藥物。

找到靶點后，藥物的開發也并非一帆風順。

研究者需要從天然產物，或以計算機模擬設計、合成的過程中找到一些小分子化合物，模擬可以與膽堿酯酶結合的一些抑制劑，競爭性與這個位點結合，直到找到理想的化合物，這個流程需要很長時間；而在確定化合物結構后，研究者也需要根據化合物的穩定性、結構，以及毒性設計相關的多種化合物，從中挑選活性最好的分子，進行體外實驗，比如細胞實驗。

如果細胞實驗結果較好，研究者需要對該化學物進行結構修飾，以期達到更好的活性化合物，然后再進行動物實驗。首先要對化合物進行毒理研究，保證這個化合物沒有毒性。“藥效再好，如果毒性很大，那也是不能用的。”

孫中輕說，在動物實驗的過程中，研究者需要觀察動物體內藥物代謝的情況，最重要的是通過行為學、觀察組織切片等方式看藥物是否對AD癥狀有效。“實驗的動物有小鼠，可能也會用到大鼠，甚至用到猴子，動物的屬性越來越接近于人。”

如果所有步驟都順利，結果也非常漂亮，接下來便是新藥的臨床實驗。

他介紹，實驗需要通過倫理學等方面的審核，并向藥物監督所申請，找醫院或者研究中心申請備案，由此進入臨床一期，目的仍是測試藥物是否有毒性，病例相對較少；進入二期之后，需要的病例更多，會進行對照隨機雙盲的實驗，即給病例分組后，一組給AD藥物，一組給安慰劑，對照觀察。

“AD的藥物很多都能越過這一步，但最艱難的是第三步，也就是臨床三期。”孫中輕說，三期往往是多中心的研究，需要幾個醫院同時做藥物的實驗。如果能通過這一關，藥物基本就能順利上市。

GV-971在前述流程中表現如何？

據該藥物在官網的頁面，2006年，該藥物獲得中國藥物臨床試驗批件，2008年完成臨床一期試驗，2013年完成二期試驗，并于2018年完成三期試驗揭盲。

但有業內人士提出，GV-971在三期實驗中“曲線突變詭異”。

據中國科學報2020年1月報道，“九期一”在獲批上市時發布的數據顯示，藥物在治療第4周即出現顯著療效，且持續穩定地改善患者的認知功能障礙，在最關鍵的24周到36周，沒有接受“GV-971”治療的安慰劑組，情況突然出現了惡化。

“ADAS-Cog是一個被廣泛使用的認知能力測試指標，一般不會在輕度阿爾茨海默病患者中出現快速變化。”“如果再多一種認知量表驗證，可能更加合理。”該業內人士稱。

對此，“九期一”三期臨床主要牽頭研究者、北京協和醫院神經科專家張振馨表示，如果單看輕度、中度、中度偏重患者的實驗數據，藥物效果的改善和安慰劑效果的惡化之間，差異出現的時間并不相同。只不過，此前公布的數據是根據三種患者的平均值統計的，而輕度患者在臨床試驗中的比例占到了50%以上，所以影響了最終的數據結果。

此外，GV-971的“有條件上市”也引發關注。

國家藥品監督管理局曾于2019年12月批準GV-971有條件上市。

何為“有條件上市”？國家藥品監督管理局官網2017年的一條答復提到，對于治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病的藥品醫療器械，以及其他對解決臨床需求具有重大意義的藥品醫療器械，臨床試驗早期、中期指標顯示療效并可預測其臨床價值的，可有條件批準上市。

在上市后，藥監局要求（該藥）申請人繼續進行藥理機制方面的研究和長期安全性有效性研究，完善寡糖的分析方法，按時提交有關試驗數據。

孫中輕提到，有一些臨床三期的藥物結果不是太好，也會存在附條件上市情況，并開啟臨床四期，觀察藥物對于大范圍人群應用以后，需要對其療效和不良反應，做進一步的監測。比如藥物配伍使用的研究、藥物使用禁忌等。

孫中輕解釋，在人口老齡化趨勢下，國內外之所以大幅度投入金錢、人力，也是希望能在這個疾病上有一點點突破。

他舉例，美國渤健開發的藥物AD藥物aducanumab在臨床三期的研究中，實驗結果一個成功，一個失敗。雖然存在著對該藥物相關的爭議，但是最終FDA“有條件批準”，需要在上市后繼續跟蹤臨床四期的研究。

因為市場急需這樣的藥物，哪怕它的藥效還不是非常明確，也愿意在四期臨床進一步驗證。“在國內，我們也是有將近1000萬的AD病人，對于相關藥物的研究也是非常重視，也是期望可以獲得具有治療效果的藥物。

2020年4月，GV-971國際多中心三期臨床研究申請獲美國FDA批準，實驗包含為期52周雙盲+26周開放共18個月的療效和安全性觀察。一般認為，這一方法使研究觀察者和病人雙方都不知道誰是用藥組，誰是安慰劑對照組，對試驗結果的判斷更加客觀和可靠。

“對于AD的研究來說，如果有好的藥物，當然希望能在全球內流通，這也是為什么他們堅持做國際性的臨床國際的多中心的臨床實驗。當然，如果國內臨床的結果非常好的話，那在國內上市流通也是沒有問題的。”孫中輕說。

2021年12月，GV-971被納入醫保。2022年1月1日起，GV-971正式執行醫保價格，每月醫療費用從3580元降至1184元。

趙林也提到，國內沒有AD藥物是971上市進醫保的一個理由，研發單位對政策摸得很透，“我們非常需要這個藥”。

他說，上海藥物所是國內最權威的藥物研發機構，研究方也是國內頂級專家，程序上應該是沒問題的，但數據上是不是可靠，很難判斷，爭議很多。對這樣的強勢機構來說，“有條件上市”的意義也比較有限。

5月13日，還沒等到揭盲，GV-971國際三期臨床試驗終止。

“缺錢”是原因之一。綠谷公告顯示，綠谷作為申辦方克服疫情對企業經營帶來的不利影響，為GV-971國際三期臨床研究提供持續資金保障，并啟動了資本市場融資計劃。遺憾的是，已啟動的融資受2022年初國際局勢及醫藥資本市場寒冬影響未能即刻到位。

該公告稱，根據國際三期研究方案設定入組達10%里程碑時由第三方獨立數據和安全性監測委員會（DSMB）對項目安全性數據進行分析，評估結論為“不存在影響繼續進行藥物臨床研究的相關安全性風險”。

僅三天后，首都醫科大學校長饒毅在自己的個人公眾號“饒議科學”上連續四天發文，再次對971背后的研發機制、數據真實性、試驗方案等多個方面進行質疑，特別指出971國外臨床實驗停止了，國內的臨床實驗雖仍在進行，但沒有安慰劑對照組。

饒毅還在文章中寫道：一些假藥做假動作，“典型的做法就是去國際上做臨床，但永遠不揭盲，不公布結果”。

對此，綠谷制藥相關人士對南風窗表示，國際三期臨床試驗終止的原因于5月13日已經公告，國內的臨床試驗仍在正常進行。饒毅文章中提到的多個問題，此前藥品上市時已經有過回應。而關于國內臨床實驗沒有對照組的問題，目前綠谷方面尚未有公開回應。

這意味著，國內的971銷售不會受到國際三期實驗中止的影響。

“藥已經賣了這么久了，相關部門還未要求971提供需要的數據和上市后的臨床研究報告。”趙林說，當下，醫保部門或應統計下，病人用了971之后，醫保負擔是增加還是降低的，這些人的壽命是不是延長了，質量是不是改善了。

“如果只讓企業提供這個數據也不太公平，因為它們需要花這個錢，提供的數據別人也不一定相信。”他說。

971自發現以來，雖飽受爭議，但也擁有足夠多的關注度，而更多AD背后的研究還沒能被搬上“臺前”。

孫中輕提到，提高公眾對AD的普遍認知十分重要。“比如之前有個直面AD群體的新綜藝叫《忘不了餐廳》，里面呈現了一些AD病人的真實狀態——你今天和他聊的，他明天就忘了，他們的臉上很容易浮現茫然的神情，給你一個很陌生的反應。”

他說，他也看過幾期，覺得這種形式挺好的，至少能讓這個群體走到臺前，讓更多人了解AD。

2013年起，孫中輕開始跟隨導師從事AD方面的研究，碩士畢業后工作兩三年后又到港大接著做AD研究，攻讀博士學位。“不談感情，至少是希望更多人了解這個疾病、能有一點點幫助。”目前，他的研究領域包括AD的早期診斷和干預，最近幾年開始關注神經免疫領域，工作重點是在調節Aβ沉積處周圍處于活躍狀態的小膠質細胞。

小膠質細胞如同硬幣的正反面。孫中輕說，在進一步的研究中，他們發現激活小膠質細胞一方面會釋放有害炎癥因子，加速神經元凋亡，另一方面，在Aβ沉積還不是很嚴重的時候，它又能把“老年斑”吞噬掉，起到清道夫的作用，同時還可以分泌一些神經營養因子，從而保護神經元。

“所以，我們主要研究如何將這個小膠質細胞調節到一種平衡的狀態。”他說，讓它既能吞噬分解腦子內的Aβ，又能分泌神經營養因子，抑制炎癥因子的釋放，起到一種監控、穩定作用。

孫中輕說，除了研究治療手段，AD前期的診斷也很關鍵。當前很多診斷都是通過血液、PET等手段，他設想，未來是否能將初步的AD判斷下沉至社區，像測血壓、血糖一樣常態化，通過一些簡單的認知測試、量表分析，判斷對方是否患上老年癡呆。

“想法是很美好的，不過實際操作中需要多部門合力推進，是一項漫長的系統工程。”他說。

（文中趙林為化名）