數字化隨訪模式對肝硬化伴食管胃靜脈曲張內鏡下治療患者預后的影響

周丹　施言　吳乾能　朱元東　謝欣城

[摘要] 目的 探討數字化隨訪模式對肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療患者預后的影響。方法 選擇2019年1月至2020年6月在杭州市西溪醫院因肝硬化食管胃靜脈曲張進行內鏡下治療的患者120例，隨機分為試驗組（n=60）和對照組（n=60），試驗組予以出院常規指導加數字化管理平臺隨訪，對照組予以出院常規指導加電話隨訪。在出院后3個時間節點（3、6、12個月）比較兩組患者的胃鏡復查率、消化道再出血率、手術率、死亡率等的差異，以及在第12個月調查患者隨訪滿意率，焦慮與抑郁量表得分及非計劃再住院率的差異。結果 隨訪3、6個月時，兩組在消化道再出血率、手術率和死亡率方面比較，均差異無統計學意義（P>0.05）。在第12個月時，試驗組的再出血率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪3個時間節點試驗組的胃鏡復查率均高于對照組，且最終的隨訪滿意率得分高于對照組（P<0.05），焦慮與抑郁量表得分、非計劃再住院率低于對照組（P<0.05）。結論 應用數字化隨訪管理平臺可能降低肝硬化伴食管胃靜脈曲張內鏡治療后患者1年內再出血的風險，互聯網的隨訪模式患者接受度更高，并可改變不良情緒。

[關鍵詞] 數字化;隨訪模式;肝硬化伴食管胃靜脈曲張;內鏡下治療

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）14-0162-04

Effect of digital follow-up mode on the prognosis of patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices

ZHOU Dan? ?SHI Yan? ?WU Qianneng? ?ZHU Yuandong? ?XIE Xincheng

Department of Gastroenterology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To explore the effect of digital follow-up mode on the prognosis of patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices. Methods A total of 120 patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices in Xixi Hospital of Hangzhou from January 2019 to June 2020 were selected and randomly divided into the experimental group （n=60） and the control group （n=60）. The experimental group was discharged with conventional guidance plus digital management platform-based follow-up， while the control group was discharged with conventional guidance plus telephone follow-up. The differences in the rate of re-examination by gastroscopy， digestive tract rebleeding rate， surgery rate and mortality rate between the two groups were compared at 3 time points （3rd， 6th and 12th month） after discharge， and the differences in the satisfaction rate of patients with the follow-up， anxiety and depression scale scores and unplanned rehospitalization rate were investigated at the 12th month after discharge. Results There were no statistical differences between the two groups in the digestive tract rebleeding rate， surgery rate， and mortality rate at the 3rd and 6th months of follow-up （P>0.05）. In the 12th month， the rebleeding rate in the experimental group was statistically lower than that in the control group （P<0.05）. The rate of re-examination by gastroscopy was higher in the experimental group than that in the control group at all 3 time points of postoperative follow-up， and the final follow-up satisfaction score was higher than in the control group （P<0.05）. The anxiety and depression scale scores and unplanned rehospitalization rate were lower in the experimental group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of a digital follow-up management platform may reduce the risk of rebleeding within 1 year in patients who undergo endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices， and the Internet-based follow-up mode is more acceptable to patients and may change their adverse emotions.B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086

[Key words] Digital; Follow-up mode; Cirrhosis complicated by gastroesophageal varices; Endoscopic treatment

肝硬化是慢性肝病進展的嚴重時期，尤其失代償期肝硬化及相關并發癥，如腹腔積液、食管胃靜脈曲張出血、肝性腦病及肝細胞癌等，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）是90%肝硬化患者常見的并發癥，首次出血的病死率高達20%～40%，即便應用當前推薦的治療方案，出血幸存者中50%～80%的患者會再次發生出血，病死率高達30%～70%，6周病死率20%，1年內60%患者會再發出血[1]。內鏡下治療不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預防再出血的主要方法[2]。醫院的隨訪工作是疾病預防治療中不可缺少的重要部分。該研究針對肝硬化伴EGV內鏡下治療患者，給予健康教育聯合互聯網數字化管理平臺進行隨訪，與傳統電話隨訪進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

追蹤并收集杭州市西溪醫院消化內科內鏡中心2019年1月至2020年6月行急診內鏡下靜脈曲張止血治療或接受二級預防的患者[3-4]（包括經內鏡注射硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、經內鏡組織膠注射治療（endoscopic injection of tissue adhesive，EITA）、經內鏡曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL），經內鏡下鈦夾止血術及其聯用）的臨床病例資料進行前瞻性研究，按照中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組規定標準進行內鏡診斷。納入標準[4-5]：①有肝硬化合并食管胃靜脈曲張，肝功能為Child B級或 C級;②緊急消化道出血或擬內鏡下二級預防;③患者有電話或手機，且會使用微信、短信功能;④治療過程中依從性良好。排除標準：①因重大基礎疾病無法行內鏡下治療者;②無法配合內鏡下治療者。內鏡治療操作均為內鏡中心一位主任醫師執行。收集的內容包括患者一般資料、臨床癥狀、消化道出血情況、內鏡下治療方式、治療后并發癥等。其中試驗組男31例，女29例;平均年齡（53.23±5.23）歲;行EVL術6例，EITA術15例，EITA聯合EIS術20例，EITA聯合鈦夾止血術19例。對照組男32例，女28例;平均年齡（56.31±6.21）歲;行EVL術8例，EITA術16例，EITA聯合EIS術21例，EITA聯合鈦夾止血術15例。兩組患者的肝硬化病因、肝功能Child‐Pugh分級、內鏡下治療方式比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署臨床研究知情同意書本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各60例。試驗組予以出院常規指導加數字化隨訪管理平臺隨訪，對照組予以出院常規指導加電話隨訪。

試驗組予以出院常規指導加數字化平臺隨訪。數字化平臺功能涉及健康教育科普文章、隨訪管理計劃方案、問卷調查及反饋、復診提醒等。平臺可定期向目標患者發送肝硬化相關的科普文章，醫患雙方可在交流平臺進行留言、反饋、互動?；颊叱鲈汉?個時間節點（3、6、12個月），由平臺推送短信或微信提醒患者及時來院復診，同時向患者或其家屬發送調查問卷及不適信息反饋單，動態掌握患者病情變化，調查術后的胃鏡復查、消化道再出血、再入院、手術及死亡情況。出院后第12個月隨訪結束時調查患者及其家屬對數字化隨訪模式的滿意度，評估患者的焦慮與抑郁量表得分及非計劃再住院情況。

對照組予以出院常規指導加電話隨訪。術后隨訪時間和內容與試驗組一致。出院后第12個月隨訪結束時調查患者及其家屬對隨訪的滿意度，患者的焦慮與抑郁量表得分及非計劃再住院情況。兩組患者若在隨訪過程中非計劃復診時間出現突發嘔血黑便等消化道出血情況，均及時聯系醫務人員住院復診治療。

1.3 觀察指標及評價標準

隨訪術后3個時間節點期間胃鏡復查率、消化道再出血率、手術率、死亡率，以及第12個月調查患者隨訪滿意率（本研究的隨訪滿意度量表[6]內容包括隨訪便捷性、內容全面性、咨詢反饋3個方面，采用Likert 5級評分法[7]，分值1～5分，分值越高，滿意率越高）、焦慮與抑郁量表得分[8][采用self-rating anxiety scale（SAS）和self-rating depression scale（SDS）]評估患者的焦慮、抑郁情況，其中SAS量表包括焦慮、害怕、驚恐、發瘋感、不幸預感、手足顫抖、軀體疼痛、乏力、靜坐不能、心慌、頭昏、暈厥感、呼吸困難、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿意頻數、多汗、潮紅、睡眠障礙、惡夢20個條目。SDS量表由情緒沮喪、早晨心情不好、要哭想哭、夜間睡眠不好、吃飯不好、性功能不正常、體重減輕、便秘、心跳加快、疲勞、頭腦不清楚、做事有困難、坐臥不能、未來無希望、容易激怒、不容易做決定、自己無用、生活有意義、別人過得更好、不喜愛20個條目構成，均采用4級評分制，原始分乘以1.25后取整數部分即為標準分，分數越高癥狀越明顯。SAS標準分≥50分即為焦慮，SDS標準分≥53分即為抑郁）、非計劃再住院率（即記錄兩組患者出院后3個時間節點以外的再住院率）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，采用Kol -mogorov檢驗連續變量，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086

2 結果

2.1 兩組患者的胃鏡復查率比較

本課題隨訪12個月期間，共失訪退出7例，其中試驗組因死亡退出3例，對照組因死亡退出4例，本研究發現實驗組術后3、6和12個月的胃鏡復查率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的消化道再出血率、手術率、死亡率比較

隨訪術后3、6個月時，兩組均無死亡患者，在消化道再出血率、手術率、死亡率方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在隨訪術后12個月時，試驗組死亡3例，對照組死亡4例，試驗組的消化道再出血率低于對照組（χ²=3.957，P=0.017），差異有統計學意義（P<0.05）。因兩組手術及死亡病例數較少，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者隨訪滿意率，焦慮與抑郁量表得分和非計劃再住院率的比較

隨訪12個月后，試驗組隨訪滿意率高于對照組，而焦慮與抑郁量表得分、非計劃再住院率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨訪是醫院對疾病預防治療中不可缺少的重要部分。社會的進步也讓醫療服務模式發生了轉變，對出院患者展開隨訪工作能增加醫患之間的交流和互動，建立和諧的醫患關系。隨著互聯網的極速發展，開發醫院信息電子化隨訪管理系統[9]已經成為增加醫療服務質量的重要方式，但傳統的隨訪方式，因為費時費力、隨訪工作效率低、準確性差、管理相對混亂、隨訪質量不高，已經不能滿足醫護人員的實際隨訪管理需求?；诖髷祿r代，本研究從互聯網隨訪模式出發，建立數字化隨訪管理模式來探究肝硬化伴EGV內鏡下治療患者預后的影響。

肝硬化伴EGV患者最嚴重并發癥就是消化道大出血[10]，2018年EASL臨床實踐指南[11]明確指出，預防和控制并發癥是目前提高失代償期肝硬化患者生活質量、延長生命的主要措施。有研究發現EVL、EIS、EITA等治療[12]可降低靜脈曲張出血發作及死亡的危險，而規律內鏡隨訪，連續內鏡治療2～3次，可有效緩解靜脈曲張程度，降低再出血病死率。本研究發現試驗組患者出院后3個時間節點的胃鏡復查率，以及術后12個月消化道再出血率低于對照組。但較短的時間節點，再出血率、手術率和死亡率無明顯差異，可能與基于互聯網數字化管理平臺隨訪，患者從被動轉換為主動參與模式有關。傳統的電話隨訪模式，醫護不能準確的對患者病情評估并進行有效干預。本研究通過微信鏈接數字化隨訪平臺，醫護一體建立肝硬化內鏡下曲張靜脈治療患者出院隨訪模式，實現醫護與患者在交流區進行不受時間、空間限制的互動，便于患者空閑時查看、詢問和反饋信息。該系統中的微信短信提醒模式，定期發送提醒胃鏡復查和門診復診信息，內容更加準確、詳細，如此將患者的隨訪從被動轉化為主動參與，提升積極性，利于降低胃鏡隨訪復查的缺失，并提高了患者隨訪滿意度。伴隨患者的接受程度高的情況下，胃鏡復查依從性更好，在完善胃鏡、門靜脈CTV等檢查后[13-15]，醫生能夠及時地評估殘留血管、新生血管情況，確定是否需要再次補充治療，利于減少再出血風險，且這可能需要患者較長時間規律隨訪復診才能得到最大獲益。符合王敏[16]研究發現規律復查胃鏡，并進行補充治療可有效降低患者靜脈曲張復發率、再出血率和死亡率。也與馬曉君[17]、王培正等[18]研究報道的結論保持一致。

本研究結果顯示，隨訪12個月后，試驗組的隨訪滿意率高于對照組，而焦慮與抑郁量表得分、非計劃再住院率低于對照組。分析其可能原因：實施互聯網數字化管理平臺能針對性的統計患者個性化數據，互動交流區拓寬醫患的交流渠道，實時方便患者反饋病情并給予針對性指導。同時后臺定期向患者微信推送科普文章，從而讓患者提高自身對肝硬化疾病的認識，知曉食管胃靜脈曲張等并發癥的危害，重視平時的生活飲食習慣，幫助患者理性就醫，從而降低非計劃性住院情況。而采用傳統電話隨訪模式，無法實現隨時隨地的便捷性，同時醫患雙方交流的時間、內容準確完整性受限，因而導致對照組的隨訪滿意度相對不高。而有研究顯示，肝硬化失代償期病人半數會合并有焦慮與抑郁等心理癥狀[19-20]，可能與患者疼痛、腹腔積液伴腹脹、睡眠障礙，反復消化道出血、肝性腦病等有關，本研究通過數字化管理平臺隨訪，患者得到醫護個性化的指導，積極溝通病情，患者得到了專業性的個性化指導，對自身疾病更加深入的了解，加強自我保健能力，減少患者焦慮抑郁等不良情緒的發生。而本研究兩組患者手術率、死亡率比較無明顯差異，可能與樣本量不足，手術治療例數、死亡數偏少有關。

綜上所述，對于肝硬化并發EGV的患者，積極予以內鏡下治療后也要注意規律隨訪和胃鏡下復查。本研究提示，數字化隨訪對加強患者宣教、提高隨訪期間胃鏡復查及復診依從性具有重要意義，可能降低EGV內鏡下治療患者的再出血的風險[21-22]。互聯網+的隨訪模式將是臨床醫生隨訪工作中重要的一部分。

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（收稿日期：2021-11-02）B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086