聯合手術對原發性閉角型青光眼合并老年性白內障的臨床療效分析

曲圣家，宮學武

1.杜爾伯特蒙古族自治縣中醫醫院眼科，黑龍江大慶 166200；2.齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院眼科，黑龍江齊齊哈爾 161006

正常老年人隨年齡增長眼組織逐漸發生一系列改變。 白內障和青光眼是全球發生率最高的兩種致盲性眼病，二者同時發生[1]。 原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG) 是由于周邊虹膜堵塞小梁網，導致房水外流受阻，從而引起眼壓升高。小梁切除術是治療PACG 的經典手術方式。據報道，小梁切除術后會加快白內障進展，許多患者在術后不久還需進行白內障手術[2]。

老年性白內障（senile cataract）指老年人晶狀體發生變性混濁，致視力下降，甚至失明[3]。晶狀體超聲乳化術是現代白內障的主要手術方法。 目前對于該病發病機制尚未明確， 通常認為與營養障礙、 糖尿病、輻射等因素有關[4-5]。近幾年，醫學技術快速發展，白內障超聲乳化聯合青光眼房角分離術已應用在閉角型青光眼合并白內障的治療中， 通過房角分離術開放狹窄的房角,再聯合超聲乳化技術，能夠從根本上改善患者眼前段擁擠狀況[6]。 因此，該研究對該院2018 年 1 月—2020 年 12 月收治的 41 例老年性白內障合并PACG 患者為研究對象， 分析聯合手術的作用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的小梁切除術后復發的PACG 合并白內障患者 41 例（44 眼），男 17 例（18 眼）、女 24例（26 眼），平均年齡（66.61±6.03）歲。 小梁切除術至該次就診的時間為6 個月~17 年。 所有入院患者的治療方法均采用超聲乳化吸除術+人工晶狀體置入+房角分離術。術前患者及家屬均簽署知情同意書，該研究所選患者已經過醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①結合患者臨床癥狀，并應用裂隙燈和B 超等各項檢查結果，確診為青光眼合并白內障的患者；②患者處于病情穩定期，行小梁切除術≥3個月，至少非同一天3 次測量眼壓≥21 mmHg；③未患有影響眼壓的其他疾病；④各項指征符合手術要求。

排除標準：①具有眼底出血、視網膜脫離、角膜病等手術治療病史，心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙者；②房角鏡檢測顯示房角粘連關閉在270°以內者。

1.3 方法

1.3.1 圍術期用藥 入院后進行裂隙燈顯微鏡、 眼部A 型超聲、眼底、眼壓及角膜內皮細胞檢查。術前3 d術眼滴抗生素滴眼液。 所有患者的麻醉和手術均由同一位技術成熟的眼科副主任醫師完成， 麻醉方式為球周麻醉， 術后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液（商品名：舒視明；國藥準字 H20073641），4 次/d，術后每周減少1 次/d，連續用藥2 周。

1.3.2 手術方法 充分做好術前準備， 如剪眼毛、沖淚道等，在手術前30 min 散瞳，用復方托吡卡胺滴眼液或托吡卡胺滴眼液滴眼，3~5 min/次，兩次點手術眼，充分散瞳后，讓患者平躺于手術臺上，稀碘伏常規消毒手術眼，消毒范圍要足夠大，消毒液不要進入結膜囊內，以免損傷角膜，消毒完成后，鋪眼科專用無菌孔巾，開瞼器撐開手術眼瞼，作主、側切口。將黏彈劑推注入前房，黏彈劑適量，太多會導致眼壓太高， 太少使前房空間不夠， 眼內壓應保持在正常眼壓，撕囊鑷由主切口進入，撕連續環形撕囊，大小適中，不能過大，也不要過小，彎針頭注射器注沖洗液，利用沖洗液進行水分離和水分層，且要徹底。超聲乳化針頭從主切口進入前房， 超聲乳化晶狀體吸除晶狀體，利用助吸手柄I/A 徹底吸出殘余皮質，如果后囊有絮狀物殘留或有混濁， 利用助吸手柄進行后囊拋光后，前房及囊袋內注入黏彈劑，彎針頭尖置入房角處，將黏彈劑緩慢注入，通過黏彈劑分離房角，分離360°虹膜根部和小梁網，直至虹膜根部和小梁網徹底分開（用房角鏡觀察）。 助吸手柄吸除前后房黏彈劑，包括人工晶狀體后方的黏彈劑，視主側切口密閉情況決定是否需要水密閉切口， 此手術均為同一醫生完成。

1.4 觀察指標

術后通過國際標準視力表檢查患者視力， 將患者的最佳矯正視力（BCVA）分為4 個等級，分別為≥0.6、0.3～<0.6、0.1～<0.3 和<0.1，統計不同時間患者的視力分布情況； 利用非接觸眼壓計監測患者眼壓數值；利用超聲生物顯微鏡測量前房中央深度數值；利用動態房角鏡觀察粘連性關閉（PAS）范圍。 PAS 范圍的等級分類：PAS 范圍>270°、180°

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 符合正態分布的計量資料采用（）表示，使用配對t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用頻數表示，采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后BCVA 的變化比較

術后BCVA≥0.6 及0.3～<0.6 的明顯多于術前，而 BCVA 0.1～<0.3 及<0.1 的患者明顯少于術前，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 患者術前術后BCVA 的變化比較

2.2 患者術前、術后眼壓變化比較

術后 1 d、1 周、1 個月、3 個月及末次隨訪時患者眼壓與術前比較， 眼壓均降低， 差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表 2。

表2 患者術前及術后1 d、1 周、1 個月、3 個月和末次隨訪眼壓變化比較[()，mmHg]

表2 患者術前及術后1 d、1 周、1 個月、3 個月和末次隨訪眼壓變化比較[()，mmHg]

注：t、P 值為與術前比較得到的檢驗值

指標 術前術后1 d 1 周 1 個月 3 個月 末次隨訪眼壓t 值P 值36.21±6.2212.85±3.11 22.112<0.001 15.09±3.83 19.088<0.001 16.27±3.45 19.063<0.001 16.16±3.47 19.192<0.001 16.04±3.35 18.822<0.001

2.3 患者術前、術后中央前房深度、角膜內皮細胞數和PAS 范圍的變化

2.3.1 術前、 術后1 個月和末次隨訪時患者中央前房深度和角膜內皮細胞數比較 患者術后1個月和末次隨訪時中央前房深度與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；角膜內皮細胞數術后 1 個月、術后末次隨訪與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 患者術前及術后1 個月和末次隨訪中央前房深度和角膜內皮細胞數比較（）

表3 患者術前及術后1 個月和末次隨訪中央前房深度和角膜內皮細胞數比較（）

注：t、P 值為與術前比較得到的檢驗值

指標術前中央前房深度（mm）t 值P 值角膜內皮細胞數（個/mm2）t 值P 值術后1 個月 末次隨訪1.84±0.39 2 661.66±408.45 4.09±0.45-36.849<0.001 2 568.82±398.94 1.636 0.109 4.03±0.43-38.785<0.001 2 560.02±400.03 1.767 0.084

2.3.2 術前、 術后1 個月和末次隨訪時患者的PAS范圍比較 患者術前與術后1 個月及末次隨訪的PAS范圍比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表 4。

表4 患者術前及術后1 個月和末次隨訪的PAS 范圍比較

3 討論

目前， 致盲性居全世界前兩位的是青光眼和白內障，兩種疾病均為老年人常見的眼病。青光眼中原發性青光眼的主要發病因素為病理性眼壓增高及視神經供血不足， 其中PACG 是發病率較高的一種。PACG 是由于眼內房角突然變狹窄或關閉， 使不斷循環的房水不能及時排出，而引起眼房脹滿房水，導致眼壓急劇升高造成的[7]。患者表現為惡心、嘔吐、眼部及同側頭疼的癥狀。當青光眼與白內障同時發生，視力會進一步減弱、視野缺損，病情嚴重的將導致患者失明，影響其生活質量[8]。 老年人青光眼術后可導致白內障進展的速度加快， 嚴重影響老年人的視力及正常生活。而白內障是一種多因素導致的晶狀體光學質量下降的退行性疾病。 其中老年性白內障最常見，并隨年齡增長其發病率升高[9]。

青光眼通常采用手術治療， 小梁切除術是一種常用術式。超聲乳化是改善白內障癥狀的有效術式。小梁切除術可幫助閉角型青光眼患者重新開放房角，降低眼壓。 目前，雖然小梁切除術是治療閉角型青光眼的主流手術方法，但其并發癥較多，術后青光眼的復發率也較高，達到13%～21%，而且術后患者的視力不能提高，而對于伴發白內障的青光眼患者，小梁切除術可能導致眼壓出現異常， 并且會加重白內障的發展及癥狀，發生并發癥的風險較高[10]。 晶狀體超聲乳化術是近十年來眼科發展最快的一項技術，在手術治療白內障療效方面得到肯定。晶狀體超聲乳化術正由動力型向抽吸型超聲乳化過渡， 目的是降低超聲乳化的時間和能量， 來減少并發癥的發生，在臨床上這種方法已經廣泛應用。 研究發現，晶狀體超聲乳化術治療白內障后可提高合并青光眼患者術后視力[11-12]。 研究顯示，房角分離術聯合超聲乳化術代替小梁切除術治療閉角型青光眼合并白內障時，對患者的臨床癥狀及視野有明顯改善[11]，房角分離術可以分離已經粘連的房角， 使前房的結構進一步改善， 當前大多數臨床醫生都會應用房角分離手術來增加房水外流的速度， 使患者的眼壓進一步改善，直至正常。此種手術在臨床上應用時發現與以往青光眼手術比較能明顯降低手術并發癥， 眼壓一過性增高的概率極低，惡性青光眼的發生率幾乎為零，手術風險明顯降低， 并且此種手術可以明顯減少患者的經濟支出，減輕患者的術后護理及壓力[13-14]。 隨著多種新型抗青光眼藥物的問世及超聲乳化術治療白內障的普及， 理論上晶狀體超聲乳化術聯合房角分離術更有效[15]，可達到降低眼壓和提高視力的療效。 據報道，超聲乳化白內障吸除、人工晶體植入聯合房角分離術，創傷小，治療時間也較短，可以保留角膜緣的手術區域， 且無小梁切除術引起的創傷及并發癥， 同時也可避免多次手術后眼球壁形成瘢痕組織[16-18]。晶狀體摘除術通過直接摘除晶狀體和間接借助超聲乳化灌注液沖擊力和黏彈劑機械分離力增加前房深度和房角開放角度， 減少PACG 發病危險因素。

該研究發現，與術前比較，患者術后BCVA 均有所提高（P＜0.001），說明視力有一定改善并較穩定；術后 1 d、1 周、1 個月、3 個月及末次隨訪時患者眼壓同術前比較，術后眼壓明顯降低（P＜0.001），并在不同時間窗內也能夠維持相對穩定。 患者術后1個月和末次隨訪時中央前房深度分別為 （4.09±0.45）、（4.03±0.43）mm，均高于術前（1.84±0.39）mm（P＜0.05）；角膜內皮細胞數較術前也有所改善。 患者術后1 個月和末次隨訪時中央前房深度明顯變深（P＜0.001）； 比較角膜內皮細胞數無明顯改變 （P＞0.05），說明聯合手術不會導致術后角膜內皮細胞破壞，安全可行；其中房角鏡下有5 眼PAS 范圍大于兩個象限，這可能是青光眼復發的原因之一。這與李維娜等[18]的研究一致，其研究中對晶狀體超聲乳化聯合房角分離術治療小梁切除術后復發的原發性閉角型青光眼合并白內障的臨床效果發現， 于術后1 d、1 周、1 個月、3 個月及末次隨訪患者的 BCVA 分布等級與術前相比顯著改善， 患者眼壓均較術前降低, 術后1 個月和末次隨訪時患者中央前房深度分別為 （4.05±0.35）、（4.00±0.38）mm 較術前 （1.78±0.47）mm 均明顯增加， 術后1 個月和末次隨訪時患者的PAS 范圍均小于術前，以及術后1 個月和末次隨訪時角膜內皮細胞數較術前改善。由此可見，晶狀體超聲乳化聯合房角分離術治療小梁切除術治療老年性白內障合并PACG 患者具有顯著效果， 可提高患者視力，降低眼壓，是安全有效的治療方法。其中，對于前房較淺的患者，手術操作空間狹窄，可能觸及角膜內皮及虹膜，小梁切除術后，由于存在上方角鞏膜緣瘢痕、虹膜萎縮和周邊切口，增加手術難度。 因此在手術過程中應保證操作動作輕柔緩慢， 利用黏彈劑維持前房，分離房角。操作完成后利用房角鏡觀察是否暴露可見小梁網。

綜上所述， 應用晶狀體超聲乳化聯合房角分離術治療小梁切除術后復發PACG 合并白內障， 能夠明顯提高視力，降低眼壓，且對角膜內皮細胞損傷非常小，是值得推廣且安全有效的治療方法。