師云柯 代安琪 張 檸

(首都醫科大學公共衛生學院,首都醫科大學醫院管理研究所,北京 100069)

根據2020年統計數據,通州區醫療資源配置水平低于北京市平均水平。“世界眼光、國際標準、中國特色、高點定位”的城市副中心建設標準對通州區醫療資源配置水平與資源布局提出新要求,在15 min社區衛生服務圈布局完成的基礎上[1],三級醫療資源配置與布局關系著高質量城市副中心功能的完善程度與居民健康的保障程度。

隨著非首都功能疏解,一批三級醫院被疏解至通州區并將逐步開放。地理信息系統(geographic information system, GIS)是綜合了計算機科學、地圖學以及信息科學于一身的一種綜合處理空間數據的技術,憑借其精確、智能、網絡化及可視化程度高等諸多優勢,GIS在醫療資源優化布局研究中的應用越來越廣泛[2-4]。“十四五”時期是北京市非首都功能疏解和城市副中心建設的關鍵階段,本文借助GIS技術,重點研究“十四五”前后通州區三級醫院的空間可達性,試圖為分析三級醫療資源配置的適宜性提供判斷依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用的醫療資源數據來源于《北京市衛生健康工作統計資料匯編》《北京市醫療衛生設施專項規劃(2020-2035年)》[5]和訪談調查。人口數據源自課題組的實地調研。空間數據來源于全國地理信息資源目錄服務系統和高德地圖開放平臺,通州區位于北京市東南部,面積906 km2,北京城市副中心位于通州區潞城鎮,總面積約155 km2,通州區地勢平坦,平均海拔高度20 m,故分析中無需考慮高程對交通時間的影響。

1.2 數據分析方法

本文借助Arcgis10.4軟件和R語言完成相關計算,得到可視化的空間可達性分析結果。

1.2.1數據矢量化

本研究將常住人口對應到街道和行政村的行政中心,借助Arcgis10.4軟件,創建醫療機構和居民點的點要素數據,得到通州區三級醫院和人口分布的矢量化數據。

1.2.2 建立地圖網絡數據集

基于CGCS2000 3 Degree GK CM 117E坐標系統,建立包含通州區行政區、交通路網、居民點和三級醫院的矢量化地圖網絡數據集。

1.2.3 服務區分析

利用Arcgis10.4軟件中Network Analysis的服務區功能,以醫療機構為服務設施點,得到按不同就醫路途時間劃分的服務區,直觀反映不同地區居民的最短就醫時間。

1.2.4 空間可達性分析——引力潛能模型

1959年,美國學者Hansen首次提出了(空間)可達性概念并將其定義為交通網絡中各節點相互作用的機會大小[6]。后來空間可達性被廣泛用于評價公共服務設施布局的合理性,早在2003年已有國外學者借助空間可達性分析研究醫療資源布局問題[7]。引力潛能模型是空間可達性測度的常用模型,該模型通過模擬萬有引力定律的公式來計算空間可達性指數。引力潛能模型的公式如式(1)～式(3)所示[8]:

i表示居民點,j表示醫療機構,m為居民點數量,n為醫療機構數量。Ai表示居民點i的醫療資源可達性指數,Mj表示醫療機構j的服務能力(一般以床位數或衛技人員數表示,相比于衛技人員數,床位數更容易獲得且更準確,故本研究以實有床位數表示),Dij表示居民點i和醫療機構j之間的出行阻抗(一般以出行距離或出行時間表示,在就醫行為中,患者更關注出行時間而非出行距離,故本研究以出行時間表示);Vj為人口規模調整因子,Pi為居民點i的常住人口數;Sij為醫療機構的等級系數,Dj為對應等級醫療機構的極限出行距離或出行時間(本研究中為極限出行時間),且設定當Sij＜0時Sij=0。β為阻抗系數,相關文獻已證明在國內醫療服務可達性的研究中β取2更合適[9]。

1.2.5 局部空間自相關

空間自相關是理論地理學的基本方法之一,用于分析某種屬性在空間上的統計分布規律,包括全局空間自相關和局部空間自相關,本文應用局部空間自相關反映某空間單元與其鄰域某種屬性的相關程度[10-11]。局部空間自相關分析可以識別出不同的相關類型,正相關類型包括HH(高-高型)和LL(低-低型),負相關類型包括HL(高-低型)和LH(低-高型)。

2 結 果

2.1 通州區醫療資源供給現狀與三級醫院疏解計劃

截至2020年底,通州區擁有醫療衛生機構599所,編制床位6 491張,實有床位4 155張,衛技人員10 486人,執業(助理)醫師4 062人,注冊護士4 241人[12]。擁有醫院22所,其中三級醫院5所、二級醫院9所。2020年底,通州區擁有常住人口184萬人[13],每千常住人口編制床位數3.53張,每千常住人口實有床位數2.26張,每千常住人口執業(助理)醫師數2.21人,每千常住人口注冊護士數2.30人,均低于全市平均水平。

三級醫院承擔著向區域居民提供疑難、急危重癥醫療服務的重任[14],三級醫院配置與空間布局關系著區域居民急危重癥救治水平與生命健康安全。當前通州區擁有的5家三級醫院中,包含已經疏解到位的北京友誼醫院通州院區、北京潞河醫院、東直門醫院通州院區、北京胸科醫院和一家民營醫院。根據非首都功能疏解與相關建設規劃,預計“十四五”末期即2025年將有北京大學人民醫院、北京安貞醫院、首都兒科研究所附屬兒童醫院等幾家三級醫院完成疏解任務,具體數據見表1。

表1 通州區2020和2025年三級醫院及實有床位數

2.2 通州區三級醫院服務區分析

根據15 min基本醫療衛生服務圈和《北京城市副中心控制性詳細規劃(街區層面)(2016年-2035年)》(以下簡稱《城市副中心控規》)“構建5-15-30 min生活圈”的建設要求,分別以通州區2020年和2025年的三級醫院為服務設施點,以機動車行駛15 min和30 min為劃分線,基于通州區路網情況進行服務區分析,結果如圖1、圖2,圖中藍色區域中的居民15 min內可到達最近的三級醫院,綠色區域中的居民30 min內可到達最近的三級醫院,而黃色區域中的居民到達最近的三級醫院需要30 min以上。不同路程時間下,服務區覆蓋面積和覆蓋人口占比情況見表2。

表2 疏解任務落實前后通州區三級醫院服務區覆蓋面積和覆蓋人口占比

由表2結果顯示,2020年全區37.99%的區域范圍能夠實現15 min內到達最近的三級醫院,覆蓋全區62.00%的居民;2025年全區67.53%的區域范圍能夠實現15 min內到達最近的三級醫院,覆蓋全區79.58%的居民,全區94.39%的居民30 min內可以到達最近的三級醫院。

2.3 通州區三級醫院空間可達性分析

利用引力潛能模型分別計算疏解前后2020年和2025年通州區三級醫院的空間可達性指數,并做可視化處理,結果如圖3、圖4。

圖3、圖4中顏色越淺的區域,空間可達性指數越高,顏色越深的區域,空間可達性指數越低。2020年通州區三級醫院空間可達性指數較高的區域集中于城市副中心,其他地區尤其是東南部空間可達性指數較低。到2025年,除城市副中心區域外,漷縣鎮附近區域也具有較高的空間可達性指數,此外,全區三級醫院空間可達性指數整體有所提升。

2.4 通州區三級醫院空間可達性指數局部空間自相關分析

對2020年和2025年通州區三級醫院空間可達性指數進行局部空間自相關分析,結果如圖5、圖6。2020年城市副中心地區聚集了3個HH型區域,到2025年,HH型區域增加至10個,HH型代表該區域和周邊區域三級醫院空間可達性指數均較高,提示城市副中心地區三級醫院資源過度聚集。

3 討 論

3.1 疏解任務落實后通州區三級醫療資源可達性明顯提升

非首都功能疏解任務下,3所三級醫院預期在2025年前開放。2025年近80%的通州區居民能夠在15 min內到達三級醫院,較疏解任務完成前的2020年提高18個百分點,近95%的居民可在30 min內到達三級醫院。到三級醫院就醫的在途時間反映了居民疑難、急危重癥醫療服務可及程度,距三級醫院較遠的居民主要分布于西部和南部鄉鎮,但該區域居民距離周邊區域(大興區、朝陽區)優質醫療資源較近。同時,《城市副中心控規》提出構建城鄉一體化的基礎設施體系,大幅提升鎮村交通服務水平,隨著通州區交通路網的不斷優化,居民就醫在途時間將進一步縮減,三級醫院服務區覆蓋范圍將進一步擴大。

3.2 三級醫院集中布局匹配了城市副中心高質量發展新需求

三級醫院空間可達性與可達性指數局部空間自相關分析結果表明,城市副中心三級醫院布局較為集中,這也符合城市副中心高水平建設的定位與目標。并且,通州區作為服務業擴大開放綜合試點中的先導區,以及中國(北京)自由貿易試驗區國際商務服務片區的重要組成,一方面,三級醫療資源是高端醫療服務供給的基礎,加大高端醫療資源供給,優化高端醫療資源布局,是“兩區”建設需要落實的重點任務之一;另一方面,“兩區”建設勢必吸引越來越多的高端人才聚集,這些人才對個性化、多層次醫療服務供給也提出了更高的要求。未來一段時期,在城市副中心運河商務區與張家灣設計小鎮等高端人才聚集區域,宜持續加強資源投入保障,發揮三級醫院的學科優勢,提供高水平醫療服務,發揮三級醫院衛生人力資源優勢,提供個性化服務,逐步匹配北京城市副中心和“兩區”建設對醫療服務的新需求。

3.3 三級醫院集中布局對醫院高質量發展提出新要求

2025年城市副中心155 km2區域將匯集8所或更多所三級醫院,這些醫院勢必會在區域范圍內形成一定的競爭態勢,因此,三級醫院既要保持差異化醫療服務能力,又要探索內涵式發展路徑,提升醫院自身的核心競爭力。在行業層面,衛生行政管理部門一要引導醫院完善發展規劃,契合城市副中心發展目標導向,探索醫學技術創新;二要結合醫院發展現狀,明確每所醫院功能定位與特色專科發展方向,以差異化醫療服務滿足區域居民健康服務需求。在醫院層面,改革完善管理制度,以制度建設賦能醫院內涵式發展,加強運營管理的科學化、規范化、精細化[15];開展成本管控,實施預算績效管理,提升醫院運營效率,在質量安全前提下,探索既不增加患者費用負擔又能夠提升服務收益的可持續發展路徑。從而使三級醫院布局既能與城市副中心高質量建設要求相匹配,又能夠保證每所醫院的優質高效發展。

3.4 持續推動三級醫療資源的擴容

到2025年,城市副中心地區將出現10個HH型區域,表明城市副中心存在三級醫療資源過度聚集的情況。然而,城市副中心僅占通州區總面積的17.1%,全區一半以上區域醫療資源供給以社區衛生服務中心為主,為避免因三級醫療資源聚集導致的大城市病,宜借助醫聯體、托管等多種形式的機構合作[16],發揮三級醫院對區域范圍內醫療機構服務能力的指導帶動作用,持續推動三級醫療資源的擴容,發揮通州區在京津冀協同發展中的橋頭堡作用,通過提高周邊區域其他醫療機構服務能力,引導區域內外患者合理流動,避免由于優質醫療資源聚集引發新的“城市病”。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明師云柯:提出研究思路,設計研究方案,獲取、分析數據,撰寫論文;代安琪:設計研究方案,調研數據;張檸:提出研究思路,整體把關,審訂論文