基本公共衛生服務項目社區診斷報告現況調查與對策研究

莊 眾，焦 倩，劉 巖，牟 燕

(1.濰坊醫學院公共衛生學院，山東 濰坊 261053；2.山東省醫藥衛生科技信息研究所醫學情報研究中心，山東 濟南 250018；3.山東省第二人民醫院圖書館，山東 濟南 250023；4.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)醫療保障學院，山東 濟南 250018)

社區診斷報告是摸清社區疾病基本情況及危險性因素，了解社區相關背景資料與社會支持體系，分析社區衛生服務實際健康需求，綜合確定社區健康優先解決問題，為疾病綜合防治提供重要依據的重要途徑[1-3]。2009年發布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，地方政府要根據當地經濟發展水平和突出的公共衛生問題，在中央規定服務項目的基礎上增加公共衛生服務內容[4]，需要依靠社區診斷報告來完成增加內容的決策。各地根據國家總體要求，紛紛將社區診斷報告作為國家基本公共衛生服務項目績效考核的重點內容之一列入了組織管理部分的考核指標中[5，6]。但通過2009-2021年中國知網、超星、維普等數據庫“社區診斷報告”的文獻檢索發現，現有公開發表文獻對“社區診斷報告”的理解和實踐各不相同，無論是撰寫機構、數據來源、調研方法和結果應用，亦或是社區診斷報告撰寫的格式和內容，均存在較大差異。為此，通過開展區域抽樣調查研究，了解地方基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目社區診斷報告的實施現狀，為政府部門和基層醫療機構制定衛生健康工作規劃、計劃和措施提供真實可靠的決策依據。

1 對象與方法

本研究綜合考慮地理分布的均衡性、經濟水平的差異性、操作方案的可行性和調查樣本的代表性，運用分層整群隨機抽樣的方法，將某省域16個轄區市劃分為東、中、西部3個地區，每個地區隨機抽取20個基層醫療衛生機構(衛生院、社區衛生服務中心)。為保證抽樣樣本質量，每個大區再隨機抽取3個基層醫療衛生機構作為備用樣本。終因所有樣本及其數據質量均符合抽樣要求，本研究將獲取的69份社區診斷報告作為研究對象，對樣本機構的社區診斷報告相關指標進行描述性分析。

2 結果

2.1 社區診斷報告的撰寫機構

本研究選取的69份社區診斷報告中，撰寫機構為當地疾控中心的有37份(占53.63%)，縣(區、市)級衛生健康局撰寫的有23份(33.33%)，社區衛生服務中心或鄉鎮(街道、中心)衛生院為撰寫機構的有9份(13.04%)。

2.2 社區診斷報告的數據來源

69份社區診斷報告采用的數據來源詳見表1，多來源于年鑒資料，主要包括社會、人口、出生和死亡、疾病譜、流行病學診斷、行為危險因素、傳染病、老年人健康等資料；監測資料來源以死因監測(82.61%)和慢病監測(78.26%)占比較高，居民健康檔案(27.68%)和醫院信息系統(20.29%)數據的應用占比相對較低。

表1 社區診斷報告數據來源一覽表

2.3 納入人口對象

在69份樣本社區診斷報告中，有48份社區診斷報告的研究對象選取為18歲以上的常住人口(占69.57%)，21份社區診斷報告的研究對象選取為轄區內全人口(30.43%)。

2.4 數據處理方法

樣本來源中，有55份社區診斷報告采用了分層整群隨機抽樣方法(占比79.71%)，其余14份社區診斷報告為全人群樣本。樣本數據分析，在描述性分析的基礎上，有41份報告運用卡方檢驗對數據進行了統計分析(占比59.42%)，4份報告用Logistic模型對數據進行了統計分析(5.79%)。

2.5 轄區基本情況

69份社區診斷報告針對本轄區內的基本情況見表2。

表2 轄區內基本情況

2.6 人口社會學

社區診斷報告中針對人口社會學診斷的2個指標，轄區概況和人口學特征的體現比均達到100%。

2.7 居民疾病死亡及慢病發病情況

69份社區診斷報告中對死亡情況和居民慢病發病情況的報告詳見表3。

表3 居民死亡與慢性病發病情況

2.8 行為因素

樣本社區診斷報告中，對吸煙行為和飲酒行為有體現的占比最高(85.51%)，見表4。

表4 居民行為因素診斷指標報告情況

2.9 學生健康狀況

樣本社區診斷報告中僅有13份對學生形態及生理功能進行了報告，12份對學生五官檢查情況進行了報告，占比均不到20%。

2.10 居民衛生服務部分

樣本社區診斷報告中，關于居民公共衛生服務部分的報告，體現出對居民提供了基本公共衛生服務、基本醫療服務(就診治療)及醫療費用情況的各有24份(占比34.78%)；有6份報告了對居民提供飲用水監測服務的情況報告(占比8.69%)；未有其他居民衛生服務指標體現。

2.11 社區診斷報告的結論及建議

在社區診斷報告的結論部分，有49份包括了對上述指標的總結和完善，54份詳細描述了轄區重點人群慢性病防控措施、優先策略以及預期目標，49份報告概括總結了轄區衛生健康應優先解決的問題，占比均在70%以上；有36份報告對轄區的公共衛生服務實際健康需求進行了總結，31份報告了轄區基本公共衛生服務項目的實施概況，占比略低一些。

報告的建議部分多較宏觀和概括性地提出本轄區下階段的工作建議，占比95.65%。較有特色地建議了今后應增加轄區的衛生資源診斷以及政策環境診斷(47份，68.12%)，對轄區慢病綜合防治提出了對策建議(57份，82.61%)。

3 討論

3.1 各地衛生健康、疾病防控及基層醫療機構在開展基本公共衛生服務實踐中對社區診斷報告的制定做出了積極探索

本研究對收集的69份社區診斷報告進行分析發現，各市衛健委、區(縣)衛健局、轄區疾控和基層醫療衛生機構在國家尚未出臺統一規范和制定標準要求的情況下，積極響應國家衛生健康委關于實施國家基本公共衛生服務項目的號召，自覺主動地學習、研究和踐行國家基本公共衛生服務政策文本，大膽創新并在實踐中不斷完善項目的組織管理，為轄區基本公共衛生服務項目的科學和持續開展、服務能力和服務水平的不斷提升做出了較有意義的探索和貢獻。總的來看，制定和撰寫的69份社區診斷報告，雖然有著各自不同的側重點，但內容上已經基本包涵了轄區內的自然資源、醫療衛生、行政區劃等基本情況，也包括了人口社會學情況、疾病流行病學方面、行為因素診斷方面、學生健康狀況、居民衛生服務以及今后的工作建議與對策等方面；其中結論部分對于所包含指標的總結與完善、國家基本公共衛生服務項目的實施概況、重點人群慢性病防控措施、優先策略以及預期目標的總結都比較到位；對策建議部分也基本包含了社區衛生服務實際健康需求、社區健康優先解決問題、慢性病綜合防治的綜合對策和建議，有的還前瞻性地提出了對轄區衛生資源的診斷以及政策環境診斷等工作建議，與既往文獻中所反映出來的各地社區診斷報告的制定、撰寫和應用情況基本一致[7-10]。在撰寫主體方面，樣本轄區的社區診斷報告多半由當地疾控中心(53.63%)和縣(區)級衛生健康局(33.33%)撰寫，體現了專業公共衛生機構的主動擔當和衛生健康行政主管部門的積極作為，也為基層醫療衛生機構集中力量去為居民提供基本公共衛生服務騰出了時間和精力。在資料收集方面，較多地收集和使用了政府部門的統計年鑒、年度發展報告等權威數據和衛生健康領域的日常監測數據如死因監測資料、慢病監測系統資料、婦幼監測年報資料、醫院信息系統數據及老年人健康體檢系統等數據，使撰寫的社區診斷報告更具權威性和真實性。這都是各地衛生健康主管部門、疾病防控及基層醫療衛生機構在開展基本公共衛生服務實踐中對社區診斷報告的制定和撰寫所做出的積極探索，值得給予充分肯定和鼓勵。

3.2 社區診斷報告的制定和撰寫尚存在許多亟待統一規范的問題

研究發現，69份社區診斷報告中，將近50%的撰寫機構為當地衛生健康局或鄉鎮衛生院(城鎮社區衛生服務中心)，提示由誰來制定和撰寫社區診斷報告尚未達成一致，此點在既往文獻中亦有反映[11-14]。在數據資料來源方面，單獨采用政府年度發展報告(總結)、統計局或有關部門發布的年鑒數據，其滯后時間過長的缺陷明顯，也導致了居民衛生服務部分的體現較少；死亡資料、疾病譜資料、流行病學診斷資料、行為危險因素資料、傳染病資料、老年人健康資料基本來自監測數據，多系基層醫療機構不能掌握或很難收集的數據；醫院信息系統和居民個人健康檔案系統作為數據源本應占絕大多數，但實際構成比(20.29%、34.78%)偏低，甚至很多報告中都沒有使用這兩類數據。提示社區診斷報告對反映轄區衛生健康情況的數據收集不全面，籍此分析出來的結果必定有失偏頗，從而影響到基本公共衛生服務項目的健康順利實施和實施效果。另外，現有社區診斷報告對于轄區居民的期望壽命(47.83%)、疾病譜分析(57.97%)以及傳染病的發病情況(52.17%)以及健康素養(11.59%)、睡眠(15.94%)、心理健康(8.69%)等生活行為指標的報告占比偏低，半數社區診斷報告沒有疾病譜分析和傳染病發病情況的分析，導致報告的結論和建議過于籠統和模糊，對確定具體衛生問題和后期重點工作方向增加了難度和不確定性[15]。

本研究還發現，只有不到20%的社區診斷報告中包含了學生的健康狀況。隨著社會科技、經濟、文化等社會環境和生活方式的變化，學生肥胖、疾病發病的低齡化越來越嚴重，提升學生的健康水平，需要社區、學校以及家庭的共同努力[16]，社區診斷報告持續、及時地體現學生的身體健康情況，可以更直觀地發現社區現階段存在的學生健康問題，為改善和增強學生健康提供決策依據，社區診斷報告的作用尤為重要。

4 基于本現況研究的對策建議

4.1 盡快制定基本公共衛生服務項目社區診斷報告行業或地方標準

文獻檢索發現，董艷敏、陳博文主編出版的《社區衛生診斷技術手冊(試用)》[17]為我國開展社區診斷提供了規范化指導，部分地區在新醫改之前按照《社區衛生診斷技術手冊(試用)》撰寫社區衛生診斷報告，取得了一定成效。但自2009年底啟動的新一輪醫改以來，國家對社區衛生診斷工作只有一個宏觀的要求，并未像基本公共衛生服務項目那樣出臺具體的《規范》要求，亦未頒發“社區(衛生)診斷報告標準”。《社區衛生診斷技術手冊(試用)》出版十幾年后，也一直未進行針對性修訂。然而，自從國家啟動基本公共衛生服務項目績效考核以來，社區診斷工作實際上已從單純作為社區衛生服務機構的一項日常工作擴展為覆蓋全國城鄉的一項基本公共衛生服務項目，無論從報告形式還是報告內容，乃至撰寫主體、數據來源、報告的應用、各方的責任，都亟待一個統一、權威的標準或規范出臺，以指導各地縣域醫療機構規范開展社區衛生診斷工作，進一步提升實施基本和重大公共衛生服務項目的針對性和成效性，提高人民群眾的獲得感。

4.2 針對制定和撰寫基本公共衛生服務項目社區診斷報告的具體建議

一是要明確社區診斷報告的撰寫主體，即弄清楚由誰來寫這個報告。認真仔細研究國家和地方政策文本[4，5]，社區診斷報告的指標說明出現在市級考核參考指標和縣級考核參考指標中，顯然這項要求是全域覆蓋的。在兩級績效考核指標體系中，社區診斷報告作為“組織管理”一級指標下“管理落實”這個二級指標中的“數據管理”三級指標，考核對象就是“專業公共衛生機構”，考核內容是“加強基本公共衛生服務項目數據和專業機構的監測數據的結合和利用，開展轄區基本公共衛生服務項目實施效果的評價并形成社區診斷報告”。由此可見，社區診斷報告的撰寫主體應統一為縣域專業公共衛生機構，即縣級疾病預防控制中心。

二是要明確報告格式和內容，即弄清楚寫什么和寫多少的問題。綜合文獻復習和本調研結果，建議社區診斷報告應涵蓋4個一級指標：社區診斷報告基本情況、社會因素基本情況、健康狀況及影響因素、診斷報告總結；12個二級指標：資料來源、研究對象與方法；轄區基本情況、人口社會學診斷；流行病學診斷、行為因素診斷、衛生資源診斷、政策環境診斷、醫療保障狀況、人群健康狀況；分析討論、結論與對策建議。另外，撰寫社區診斷報告的職責確定為縣域專業公共衛生機構，但這并不意味著這份報告就是一個覆蓋整個縣域的衛生健康問題診斷報告，而是在這個主體總報告的同時，還要按照城區街道和農村鄉鎮為單位寫出每一個街道、鄉鎮的衛生健康問題診斷報告，這才是報告定名為社區診斷報告而不是縣域診斷報告的本意。

三是要明確所需數據和來源，即弄清楚需要哪些數據和誰來提供這些數據。在國家基本公共衛生服務項目績效考核辦法的附件之市、縣級考核指標體系中，對于“數據管理”指標中《社區診斷報告》的“數據資料來源”參考中寫明為“基本公共衛生服務項目數據和專業機構的監測數據形成社區診斷報告”。此處，基本公共衛生服務項目數據無論是理解上還是實際操作中都不會有歧意，關鍵是來自“專業機構的監測數據”應是“哪些專業機構”以及他們監測的“哪些數據”。綜合公開發表文獻和本調研結果，建議應該包括但不限于各級衛健委(局)的衛生健康統計監測、婦幼保健機構的婦幼信息監測(年報)、疾控機構的死亡監測和慢病監測、精神衛生機構的精神衛生狀況監測、結核病防治所的結核病監測、皮膚病防治站(所)的皮膚病與性病監測數據，縣域內全部醫療機構的醫院診療數據、縣域全人口的醫保數據，以及統計、公安、民政、教育、財政、發改等政府有關部門的監管數據，我們贊成且應該將衛生資源診斷以及政策環境診斷作為必有內容納入社區(衛生)診斷報告中。

需要特別強調的是，隨著我國醫保覆蓋率無限趨全，醫保籌資、支付、藥械招采、醫療服務定價等都是轄區最重要的衛生健康政策資源。醫保數據不僅是疾病診療消費情況的顯示，更是轄區基本診療服務和公共衛生服務成效的顯示，把醫保數據納入社區診斷報告中，將國家醫保政策帶來的健康保障效益進一步顯化，不僅有利于使轄區人群健康狀況更加明晰，而且有利于全面提升人民群眾受益國家醫保的獲得感，激發和促進全人群按時足額交費參保的積極性，也能從根本上杜絕全村人“患腦中風”并“持續6年”的荒唐事件發生[18]。

4.3 明確社區診斷報告的撰寫目的和應用范疇，提升社區診斷報告應用成效

國家基本公共衛生服務項目績效考核辦法及其附件考核指標對社區診斷報告的應用有兩條要求：一是用于開展轄區基本公共衛生服務項目實施效果的評價，二是用來制定轄區區域醫療衛生規劃(計劃)。兩項應用面上看似乎都是為各級衛生健康行政管理部門考核基本公共衛生服務績效和優化修訂區域衛生規劃(計劃)提供依據，但更深層的意義在于，這份社區診斷報告是要交到社區(街道、鄉鎮)基層醫療衛生機構手中的，它將及時、全面、正確地幫助基層醫療衛生機構了解和掌握轄區內全人口健康水平、人群基本情況、人口社會學情況、疾病流行情況、重點人群(婦女、兒童、青少年學生及老年人)健康狀況、居民生活行為、居民衛生服務現況以及今后的工作建議與對策，了解掌握和高效利用轄區衛生健康資源，發現轄區內潛在衛生健康問題，有針對性優化制定適合本轄區基本醫療服務和基本公共衛生服務工作計劃，進一步采取適宜衛生健康干預策略，促進基本公共衛生服務項目的持續開展，對于達到全民健康的目標具有重要意義。惟此，才能真正使社區診斷報告發揮出其應有的重要作用！