新安王氏內(nèi)科中風(fēng)病案證候與藥物組成關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘

石小雨， 郭錦晨， 朱喜英， 朱茂萍， 潘 壘， 高 兵， 劉龍民*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230038；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

中風(fēng)又名“卒中”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)歸之于“腦卒中”的范疇，由于其患病年輕化、病因病機(jī)復(fù)雜性，得到廣大臨床研究人員的關(guān)注。中風(fēng)病有廣義和狹義之分，本研究則主要探討?yīng)M義中風(fēng)的證治規(guī)律，即《金匱要略》提到的“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，類似于“肌膚不仁”“口吐涎”“僻不遂”“不識(shí)人”“舌即難言”等典型癥候群已被整合為中風(fēng)病相關(guān)癥候[1]。新安王氏內(nèi)科在徽州地區(qū)流傳久遠(yuǎn)，在治療中風(fēng)病上，獨(dú)樹一幟，以培補(bǔ)肝腎為主，兼以活血化瘀，息風(fēng)通絡(luò)，豁痰開竅。本研究搜集整理王氏名家第四代王仲奇，第五代王任之、王樂匋等中醫(yī)醫(yī)案處方共計(jì)252例，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘手段，對(duì)證候和藥物組成進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探求其治療中風(fēng)病的證治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源 搜集安徽中醫(yī)藥大學(xué)圖書館庫藏《新安醫(yī)籍叢刊·醫(yī)案醫(yī)話類·第一冊(cè)·王仲奇醫(yī)案》《王任之醫(yī)案》《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書·王樂匋》，新安王氏醫(yī)學(xué)流派傳承工作室所存王氏醫(yī)家臨證處方，將病名明確標(biāo)為中風(fēng)病者總計(jì)252例病案整理歸檔，刪除不同醫(yī)案中的相同處方。依照處方中證候及藥物特點(diǎn)按照肝腎虧虛證、風(fēng)陽上擾證、氣虛血瘀證、風(fēng)痰入絡(luò)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證5種證型整理成證候和藥物數(shù)據(jù)庫，其中痰熱瘀閉證與痰蒙神竅證由于例數(shù)較少則不做討論。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所選醫(yī)案確定為新安王氏內(nèi)科處方；②所選醫(yī)案通過臨床明確確診為中風(fēng)病；③所選醫(yī)案中明確提出處方有效者；④藥物劑型統(tǒng)一為湯劑。滿足以上條件者，依據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第3版中風(fēng)病證型分類標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)案包含的基本證型信息，對(duì)方藥及證候信息進(jìn)行整理。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案記錄中療效不明確；②藥物劑型不明確，或方藥不全；③所選醫(yī)案中明確提出處方無效；④合并其他治療方法，如外治、針灸、推拿等。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化 ①所錄處方中所載藥物統(tǒng)一按照2020年版《中國藥典》[2]進(jìn)行校正，如“元胡”“延胡”統(tǒng)一為“延胡索”，個(gè)例地方草藥則不予改動(dòng)；②所錄處方中所載證候，統(tǒng)一按照“十二五”教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第3版[3]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]予以修改，如“半身偏癱”“半身不遂”者統(tǒng)一為“半身不遂”。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘 通過Excel 2010軟件對(duì)252例病案整理歸檔的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行頻次與頻率分析，IBM SPSS Modeler 14.2中Apriori算法對(duì)處方中藥物-證候之間配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則關(guān)系進(jìn)行挖掘。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次 252例新安王氏內(nèi)科治療中風(fēng)中最常用的前10位藥物為豨薟草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、黃芪、牡蠣、地龍、石斛、紅花、雞血藤、茯神，根據(jù)其特點(diǎn)而推導(dǎo)出治法主要為活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、潛陽育陰，具體見表1。

表1 藥物頻次分布(前30位)

2.2 證候頻次 252例醫(yī)案中頻次最高的前10位證候?yàn)槊}濡弦、舌強(qiáng)言蹇、半身不遂、麻木、頭暈、口舌歪斜、舌質(zhì)紅，苔薄黃、舌質(zhì)暗淡，有齒痕，苔白膩、舌質(zhì)淡紅、目眩，具體見表2。

表2 證候頻次分布(前30位)

2.3 證候與藥物單項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 具體見表3(前項(xiàng)為藥物項(xiàng)，后項(xiàng)為證候項(xiàng))。

表3 證候與藥物單項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析(支持度≥10%，置信度≥60%)

2.4 證候與藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析 具體見表4(前項(xiàng)為藥物項(xiàng)，后項(xiàng)為證候項(xiàng))。

表4 證候與藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析(支持度≥10%，置信度≥60%)

2.5 證型頻次 252例醫(yī)案中風(fēng)陽上擾證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證為最常見的中風(fēng)證型，其頻率分別達(dá)到25.79%、24.60%、24.60%，痰熱瘀閉證、痰蒙神竅證由于例數(shù)過少則不作討論，具體見表5。

表5 證型頻次分布

2.6 證型與藥物關(guān)聯(lián)分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘得到證型與藥物或藥對(duì)之間的關(guān)系，例如肝腎虧虛型，常用藥物為熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽、牛膝、續(xù)斷、沙苑子、枸杞子等；風(fēng)陽上擾證則常用鉤藤、地龍、牡蠣、珍珠母、夏枯草、白蒺藜、桑寄生、天麻、野料豆等；氣虛血瘀證主要使用鹿銜草、葛根、黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、紅花、豨薟草、地龍、秦艽等；風(fēng)痰入絡(luò)證則多使用郁金、遠(yuǎn)志、茯苓、石菖蒲、鹿銜草、天麻、郁金、膽南星、茯神等；陰虛風(fēng)動(dòng)證者常用石決明、白蒺藜、白芍、茯神、石斛的等，見表6(后項(xiàng)為證型項(xiàng)，前項(xiàng)為藥物項(xiàng))。

表6 證型與藥物關(guān)聯(lián)分析(支持度≥5%，置信度≥50%)

3 討論

從藥物使用頻次可見，王氏在治療中風(fēng)時(shí)認(rèn)為中風(fēng)以肝腎不足為本[5]，因而所用藥物中歸肝、腎經(jīng)者居多，如地黃、豨薟草、牛膝、巴戟天、桑寄生、肉蓯蓉、鎖陽、續(xù)斷等，皆有滋補(bǔ)肝腎之效。若陰虧者甚則佐以白芍、枸杞子、女貞子斂陰；血虧者則加當(dāng)歸身、雞血藤等，和絡(luò)養(yǎng)血[6]。用藥頻次排名第一的是豨薟草，在252例處方中總計(jì)使用了109次，豨薟草性苦寒，入肝腎之經(jīng)，常用于祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨；王氏常用其治療中風(fēng)，一取其通經(jīng)活絡(luò)之意，凡中風(fēng)患者，無論內(nèi)外因，皆有經(jīng)脈閉阻之嫌，二取蒸制后，其性轉(zhuǎn)溫，更可與黃芪、當(dāng)歸、紅花雞血藤等藥調(diào)補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)，猶擅治療氣虛血瘀證之中風(fēng)[7]。

中風(fēng)病病理因素復(fù)雜，風(fēng)、火、痰、瘀、虛或單一為患，或合而為病。王氏在培補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，四診合參，隨證治之。若邪在于絡(luò)表，則病較輕，可出現(xiàn)肌膚麻木不仁，麻木則與葛根單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，與鹿銜草、地龍二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，葛根辛甘活散，可活通氣血，尤其可升散陽明之陽氣，走指端細(xì)微之脈絡(luò)，鼓氣血入之；鹿銜草可補(bǔ)精填髓，地龍可通絡(luò)，兩者一通一補(bǔ)，共奏奇效，由此可知，王氏認(rèn)為麻木多為中風(fēng)初期之癥，多由肝木不養(yǎng)，肝筋不柔所致。若邪入于經(jīng)絡(luò)深處，則出現(xiàn)肢體行動(dòng)困難，半身不遂等證候，半身不遂與紅花單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，與秦艽、地龍二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，半身不遂者經(jīng)絡(luò)血脈不通，紅花可活血化瘀，亦可通經(jīng)疏絡(luò)；秦艽可治諸風(fēng)，入厥陰肝經(jīng)，地龍息風(fēng)通絡(luò)，兩者合之可息風(fēng)舒經(jīng)活絡(luò)，故王氏認(rèn)為中經(jīng)絡(luò)者，多有血脈閉阻之嫌，氣血被阻，則肢體失養(yǎng)，應(yīng)活血通經(jīng)，息風(fēng)活絡(luò)。中臟腑，則病情較重，會(huì)出現(xiàn)猝然昏撲，神志不清，舌強(qiáng)言蹇、口舌歪斜等證候，舌強(qiáng)言蹇與白附子單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，與遠(yuǎn)志、豨薟草二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，白附子主中風(fēng)失音，可祛風(fēng)止痙豁痰，猶擅治療風(fēng)痰入絡(luò)；遠(yuǎn)志寧心靜氣，心開竅于舌，豨簽草通絡(luò)活血，二藥合用可通舌竅。口舌歪斜與紅花單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，與紅花、葛根二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，葛根走太陰肺經(jīng)，太陰之經(jīng)散于舌下，連于舌本，紅花循經(jīng)活血化瘀以通絡(luò)牽正。頭暈者，虛實(shí)皆有，頭暈與女貞子單項(xiàng)相關(guān)聯(lián)，女貞子可補(bǔ)益肝腎，治肝腎陰虛之頭暈；與菊花、牡蠣二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，菊花平肝清熱、清利頭目，牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，善治肝陽上亢證之頭暈。目眩與石決明單項(xiàng)相關(guān)聯(lián)，與石決明、牡蠣二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，兩者皆是重鎮(zhèn)浮越之陽。乏力者多為虛證，與續(xù)斷單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，與巴戟天、牛膝二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，續(xù)斷可補(bǔ)益肝腎，巴戟天溫補(bǔ)腎陽，牛膝填骨益髓。行動(dòng)不便與鎖陽單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，與續(xù)斷、鎖陽二項(xiàng)關(guān)聯(lián)，二藥共起補(bǔ)腎固髓、養(yǎng)陰補(bǔ)肝之效[8]。

由證型與藥物的關(guān)聯(lián)結(jié)果可知，肝腎虧虛型常用藥物為熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽、牛膝、續(xù)斷、沙苑子、枸杞子，有地黃飲子之意，熟地補(bǔ)腎填髓、滋水涵木，肉蓯蓉甘溫潤(rùn)陰，鎖陽補(bǔ)陰固髓，牛膝引妄風(fēng)妄血下行，續(xù)斷、沙苑子固腎益精，枸杞子陰陽同補(bǔ)；風(fēng)陽上擾證常用鉤藤、地龍、牡蠣、珍珠母、夏枯草、白蒺藜、桑寄生、天麻、野料豆等[9]，以平肝潛陽、清熱息風(fēng)，加以活血通絡(luò)；氣虛血瘀證主要使用鹿銜草、葛根、黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、紅花、豨薟草、地龍、秦艽等，鹿銜草補(bǔ)精填髓，豨簽草蒸者可通絡(luò)活血，葛根作循經(jīng)之用，黃芪、紅花、雞血藤、紅花、地龍等藥補(bǔ)氣血、通經(jīng)絡(luò)、化瘀滯，補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，血和絡(luò)通；風(fēng)痰入絡(luò)證多使用郁金、遠(yuǎn)志、茯苓、石菖蒲、鹿銜草、天麻、膽南星、茯神，茯苓利水滲濕，且引氣血下行，菖蒲芳香開竅豁痰，天麻息風(fēng)豁痰，膽南星清火化痰，郁金行氣開郁助諸藥化痰濁，遠(yuǎn)志、茯神安五臟；陰虛風(fēng)動(dòng)證常用石決明、白蒺藜、白芍、茯神、石斛，陰虛者，以石斛益胃養(yǎng)陰，白芍柔肝斂陰；風(fēng)動(dòng)者，白蒺藜平肝疏肝，石決明潛陽抑肝，以定肝風(fēng)[10]。

4 結(jié)論

本研究通過Apriori算法對(duì)新安王氏治療中風(fēng)病的證治規(guī)律進(jìn)行探討，從頻次、證候與藥物單項(xiàng)關(guān)聯(lián)、證候與藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)、證型與藥物組合關(guān)聯(lián)等多個(gè)角度分析，一定程度上能夠反映新安王氏治療中風(fēng)病的特色。新安王氏治療中風(fēng)病以培補(bǔ)肝腎、益氣活血通絡(luò)為核心，臨證予以加減，風(fēng)痰上涌予以豁痰祛風(fēng)，肝陽上亢者予以平肝潛陽，肝腎虧虛者予以補(bǔ)益肝腎，陰虛風(fēng)動(dòng)者予以育陰息風(fēng)，氣虛血瘀者予以補(bǔ)氣活血，所用之藥中正平和，不偏不倚，實(shí)為佳法。上述結(jié)果可傳承新安王氏內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)，從而用于指導(dǎo)臨床。