最新共識為何反對“保膽取石”

●首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院教授 鄭亞民

在膽囊結石臨床診治中，對于無癥狀膽囊結石的治療很考驗臨床醫(yī)生的決策，其中難以回避的問題就是能否選擇膽囊結石清除手術，也就是“保膽取石”手術。我們應該正視“保膽取石”的社會需求。腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展也使“保膽取石”有了一定的技術保障。然而，“保膽取石”的學術爭議從業(yè)內擴展到了業(yè)外，各種論點、論調、論據紛繁復雜，勢必給廣大患者造成治療選擇的巨大困惑。

應該注意，對于膽囊形態(tài)、結構、功能異常的無癥狀膽囊結石患者應該選擇膽囊切除手術治療，這一點在業(yè)內已是共識。學術爭論主要聚焦于膽囊功能良好的無癥狀膽囊結石患者，這只是某些患者的某個階段，不要盲目擴大人群，大多數患者并不在這種學術討論的范圍之內。

理論依據決定適合患者很少

膽囊結石形成的機制目前并不完全清楚，有多種理論假說，通常認為是多因素作用的結果，主要包括遺傳基因、先天因素、膽汁成分異常、膽囊排空障礙等。

膽囊切除治療膽囊結石的主要理論依據是膽囊結石形成的“溫床學說”，多種因素造成膽囊形態(tài)、結構、功能異常，膽汁淤積，細菌、蛋白、結晶等作為成石核心，膽固醇析出聚集，膽色素沉淀附著，逐漸形成膽囊結石，所以膽囊結石包括膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。

“保膽取石”的理論依據更多是基于膽囊功能良好、膽汁異常造成了結石的“膽汁成分異常”學說。膽汁中膽固醇過飽和析出，膽汁酸相對不足，膽固醇聚集形成結石。如果去除結石，補充膽酸，膽囊還有良好功能，有可能使患者有一定獲益。

然而，需要注意的是，以目前的醫(yī)學水平，要在術前準確判斷結石性質、膽酸池是否充足，甚至評估膽囊形態(tài)、功能是否良好，依然缺乏公認的且具有良好可行性的操作方法。

頗多爭議使其難成“主流”

100 多年前，“保膽取石”手術的成功早于膽囊切除手術，這是因為當時受限于基礎研究和手術條件、手術技術，對急性結石性膽囊炎患者，無法安全切除膽囊，因此被動地實施了“保膽取石”治療，以挽救患者生命。

之后隨著技術進步和認識的深入，膽囊切除不僅得以施行，而且安全性越來越高，如今微創(chuàng)腹腔鏡手術已經成為治療膽囊結石的主要方法。

膽囊切除不僅可以清除結石，還可以切除病變膽囊，達到徹底治愈的目的。“保膽取石”手術在多年的醫(yī)療實踐中，因難以解決復發(fā)和癌變的問題，逐漸被患者和醫(yī)生所拋棄，并被膽囊切除手術所代替。

20 世紀末，隨著小切口手術風靡一時，英國醫(yī)學雜志上報道了經皮膽囊結石清除手術。但隨后26 個月的隨訪發(fā)現，100 名“保膽取石”患者術后結石總復發(fā)率達到31%。鑒于短期如此高的復發(fā)率，最近十余年，很少再有歐美學者報道此類研究。

隨著腹腔鏡、膽道鏡和內鏡技術的發(fā)展，手術切口也進一步縮小，為了滿足社會需求，國內微創(chuàng)“保膽取石”手術再次興起。部分醫(yī)療機構也開展了一些微創(chuàng)“保膽取石”的研究，研究結果引起了較大的學術爭議，一時成為熱門話題。但是切口的縮小依然難以解決復發(fā)和癌變的問題。截至目前，“保膽取石”手術仍存在頗多爭議，并未成為膽囊結石治療的主流和主體。

復發(fā)和癌變問題影響預后

當前歐美國家對于膽囊結石的相關研究、指南和共識中，已經很少提及“保膽取石”，也不將其作為膽囊結石手術治療的備選方案。

2021年年底，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會以循證醫(yī)學證據為指導，對原有指南共識做了更新，制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021 版）》（簡稱《共識》）。《共識》明確提出，膽囊切除手術是徹底治愈膽囊結石的唯一手術方法，明確反對“保膽取石”手術，并認為膽囊手術后的縫合是膽囊癌的高危因素之一。

“保膽取石”手術主要有以下兩方面的問題：一方面，“保膽取石”確實有可能遺漏膽囊黏膜潛在的早期癌變，受到損傷的膽囊遠期癌變概率也會增加。另一方面，膽囊結石形成因素有可能并未去除，膽囊結石復發(fā)風險依然存在。膽囊結石的復發(fā)將帶來二次手術風險，甚至產生嚴重的繼發(fā)病變而危及患者生命。

對于膽囊切除最大的擔憂，應該是膽管損傷的問題，雖然無法完全避免，但發(fā)生率已經大大降低，手術已經變得非常安全。上百年膽囊切除術后的觀察性研究顯示，人體對膽囊缺失的代償反應良好，沒有發(fā)現近期和遠期嚴重的不良結果，也很少出現難以糾正的不適癥狀。與收益相比，危險其實微乎其微，更多的患者術后生活質量明顯提高。

臨床開展務必慎之又慎

微創(chuàng)“保膽取石”手術中仍然存在許多理論和技術問題難以解決，所以不宜過度宣傳。比如，術前如何進行膽囊形態(tài)、結構、功能的評估？用簡單的膽囊收縮功能實驗來確定膽囊完全正常顯然不夠全面，至少應該考慮膽汁中膽固醇的析出狀態(tài)、膽囊管的通暢性、膽囊黏膜增生和膽囊壁的炎癥反應等情況。

有些醫(yī)生在醫(yī)療實踐中缺乏評估環(huán)節(jié)，僅僅依靠患者訴求而貿然手術，風險較多。對于多發(fā)結石，即便幾十枚、幾百枚地取出，也難以確認全部取凈。要確保沒有膽囊管殘留或被排入膽總管，技術上也存在困難。凡此種種，不一而足。

如果醫(yī)生開展“保膽取石”手術研究，一定要慎重考慮倫理和技術問題。對于執(zhí)意保膽的結石患者，醫(yī)患之間一定要進行充分交流溝通，徹底明確利弊得失。這類研究性的手術，需要嚴格把握手術指征，規(guī)范手術操作和術后隨訪，最大限度地預防醫(yī)療糾紛。堅持此類手術的患者，建議術后進行長期密切隨訪，以便及時發(fā)現問題、解決問題。

需要指出的是，很多時候，學術問題的社會化討論往往會摻雜許多非醫(yī)療性的問題，比如會涉及社會倫理、文化傳統、教育背景、宗教信仰、從眾心理、宣傳炒作等，這會讓問題變得更加復雜。希望學術討論能回歸到學術圈內，并以嚴謹科學的態(tài)度進行學術研究和討論。