碳酸司維拉姆對(duì)終末期腎病合并高磷血癥患者磷鈣代謝及LDL-C水平的影響

劉 歡，周素芳，劉 婷

（東莞市寮步醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523400）

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是各類慢性腎臟病進(jìn)展至終末期的統(tǒng)稱。慢性腎臟病可分為1 期、2 期、3 期（包括3a 期、3b 期）、4 期、5 期五個(gè)階段，當(dāng)慢性腎臟病達(dá)到5 期時(shí)，就可視為進(jìn)入終末期。ESRD 患者的預(yù)后較差，死亡率較高。此病患者在患病的早期通常無明顯癥狀，隨著腎功能的下降及體內(nèi)毒素的蓄積，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肢體水腫、高磷血癥等一系列表現(xiàn)。對(duì)于合并有高磷血癥的ESRD 患者，以往臨床上在對(duì)其實(shí)施血液透析的基礎(chǔ)上多采用醋酸鈣對(duì)其進(jìn)行治療，以改善其血磷的水平。但長期應(yīng)用醋酸鈣會(huì)擾亂患者機(jī)體磷鈣代謝的平衡，誘發(fā)血管鈣化。碳酸司維拉姆中不含鈣，可降低血液中磷酸鈣的濃度。此藥還可與膽汁酸結(jié)合，抑制膽固醇的吸收，降低血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平[1]。本文主要是探討用碳酸司維拉姆對(duì)ESRD 合并高磷血癥患者進(jìn)行治療對(duì)其磷鈣代謝及LDL-C 水平的影響。

1 資料和方法

1.1 基線資料

將我院2019 年7 月至2021 年6 月期間收治的90 例ESRD 合并高磷血癥患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：知曉本研究?jī)?nèi)容，并自愿參與本研究；病情符合《KDOQI 慢性腎臟病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南2020 更新版》中關(guān)于ESRD 合并高磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；病情起伏較小，堅(jiān)持規(guī)律透析半年以上。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；合并有嚴(yán)重的心血管疾病、胃腸疾病、糖尿病或其他可能影響鈣磷代謝的疾病；對(duì)本研究中所用的藥物過敏或存在禁忌證；對(duì)用藥的依從性差或研究期間脫落。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各有患者45例。在觀察組患者中，男、女分別有25 例、20 例；其年齡為35 ～71 歲，平均年齡為（54.67±4.74）歲。在對(duì)照組患者中，男、女分別有23 例、22 例；其年齡為36 ～70 歲，平均年齡為（55.64±4.76）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

研究開始前讓兩組患者均保持2 周的洗脫期（指為了排除參加試驗(yàn)前服用的藥物對(duì)臨床試驗(yàn)藥物的干擾，需停用原來的藥物一段時(shí)間）。根據(jù)不同患者的具體情況，給予個(gè)性化的飲食控制、藥物治療及血液透析治療等對(duì)癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，用醋酸鈣膠囊（生產(chǎn)廠家：昆明邦宇制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20100127）對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，其用法是：口服，首次服用劑量為0.6 g/ 次，3 次/d，之后的維持劑量為2.4 g/ 次，3 次/d。用碳酸司維拉姆片（生產(chǎn)廠家：Genzyme Ireland Limited ；批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)J20130160）對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療，其用法是：口服，0.8 g/ 次，3 次/d。根據(jù)患者血磷的水平合理調(diào)整其用量，最大用量為7.2 g/d。治療期間密切監(jiān)測(cè)兩組患者血鈣、血磷水平的變化，每2周調(diào)整1 次用藥劑量。當(dāng)患者血磷的水平超過1.77 mmol/L 時(shí)，增加1 次用藥次數(shù)；當(dāng)患者血磷的水平在1.12 ～1.77 mmol/L 之間時(shí)，用藥劑量不變；當(dāng)患者血磷的水平低于1.12 mmol/L 時(shí)，減少1 次用藥次數(shù)。兩組患者均持續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者血磷、血鈣、血清LDL-C 的水平及磷鈣乘積。分別于洗脫期、治療期和隨訪期每周檢測(cè)1 次患者血磷、血鈣和血清LDL-C 的水平，并計(jì)算鈣磷乘積。比較兩組患者在治療期間發(fā)生不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、腹脹、便秘等）的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血磷、血鈣水平的比較

治療前，兩組患者血磷、血鈣的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組患者血磷、血鈣的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血磷、血鈣水平的比較（mmol/L，±s）

表1 治療前后兩組患者血磷、血鈣水平的比較（mmol/L，±s）

組別 血磷 血鈣治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 2.59±0.44 1.97±0.32 2.25±0.03 2.25±0.05對(duì)照組（n=45） 2.62±0.42 2.24±0.49 2.26±0.05 2.35±0.06 t 值 0.331 3.095 1.150 8.589 P 值 0.742 0.003 0.253 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者鈣磷乘積及血清LDL-C水平的比較

治療前，兩組患者鈣磷乘積及血清LDL-C 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組患者的鈣磷乘積和血清LDL-C 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者鈣磷乘積及血清LDL-C 水平的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者鈣磷乘積及血清LDL-C 水平的比較（±s）

組別 鈣磷乘積（mmol2/L2） 血清LDL-C（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 2.59±0.44 1.97±0.32 2.33±0.22 1.49±0.18對(duì)照組（n=45） 2.62±0.42 2.24±0.49 2.35±0.23 2.23±0.20 t 值 0.331 3.095 0.422 18.449 P 值 0.742 0.003 0.674 ＜0.001

2.3 用藥期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

用藥期間，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為2.22%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為13.33%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 用藥期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

慢性腎臟病是腎內(nèi)科的常見病。近年來隨著我國老年人口的增多，慢性腎臟病的發(fā)病率逐年升高。此病患者在患病的早期通常無明顯癥狀，隨著病情的不斷進(jìn)展，其腎功能會(huì)逐漸衰退，最終可進(jìn)展至ESRD。ESRD 患者若治療不及時(shí)，可使其腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降，引發(fā)血磷潴留，形成高磷血癥，繼而可引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和轉(zhuǎn)移性鈣化（如血管鈣化、肺鈣化等）[3]。研究指出，當(dāng)患者的腎小球?yàn)V過率由60 mL/min·1.73 m2下降至20 mL/min·1.73 m2時(shí)，其高磷血癥的發(fā)病率可由1% 升高至30%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率可由17% 升高至85%[4]。高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥均可引起嚴(yán)重的心血管疾病，威脅患者的生命安全。因此，對(duì)ESRD 合并高磷血癥患者進(jìn)行積極的治療尤為關(guān)鍵。臨床上在對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)以控制血磷水平、調(diào)整磷鈣代謝為主要治療原則。目前臨床上多采用飲食控制、藥物治療和血液透析等手段對(duì)ESRD 合并高磷血癥患者進(jìn)行治療。對(duì)患者進(jìn)行飲食調(diào)控可使其保持營養(yǎng)均衡，少吃磷含量高的食物。對(duì)患者進(jìn)行血液透析治療可有效清除其血液中的毒性物質(zhì)和代謝廢物，降低其血磷的水平。但有研究指出，對(duì)ESRD 合并高磷血癥患者進(jìn)行常規(guī)透析12 h 后，其血磷的水平易出現(xiàn)再次增高的現(xiàn)象，一些患者血磷的水平可回升至透析前的80% 左右，因此單純通過透析來控制患者血磷的水平效果不理想[5]。以往臨床上多采用醋酸鈣對(duì)高磷血癥患者進(jìn)行治療。醋酸鈣屬于含鈣的磷結(jié)合劑之一，具有調(diào)控血磷的作用，但長期應(yīng)用此藥會(huì)加重機(jī)體的鈣負(fù)荷，擾亂磷鈣平衡，誘發(fā)血管鈣化，對(duì)患者病情的恢復(fù)弊大于利。本研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血磷、血鈣、血清LDL-C 的水平和鈣磷乘積均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。用藥期間，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。可見，用碳酸司維拉姆對(duì)ESRD 合并高磷血癥患者進(jìn)行治療的效果較為理想。碳酸司維拉姆中不含鈣和金屬元素，用藥后不會(huì)在體內(nèi)沉積，在有效降低血磷水平的同時(shí)不增加血鈣的含量，避免患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化，降低其心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。碳酸司維拉姆可與膽汁酸結(jié)合，抑制膽固醇的吸收，降低血清LDL-C 的水平。此外，口服碳酸司維拉姆還可提高患者體內(nèi)碳酸氫鹽的水平，與直接補(bǔ)充碳酸氫鹽效果相似，可有效預(yù)防患者發(fā)生代謝性酸中毒[7-8]。研究指出，含鈣的磷結(jié)合劑易誘發(fā)以消化道癥狀為主的不良反應(yīng)，而碳酸司維拉姆引起的不良反應(yīng)較少，使用的安全性較高[9]。另外，ESRD 合并高磷血癥患者必要時(shí)可聯(lián)合使用碳酸司維拉姆與其他含鈣的磷結(jié)合劑進(jìn)行治療，以提升其整體療效，有效改善其血磷的水平[10]。

綜上所述，在對(duì)ESRD 合并高磷血癥患者進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，用碳酸司維拉姆對(duì)其進(jìn)行治療能顯著改善其磷鈣代謝及血清LDL-C 的水平，且治療的安全性較高。