超聲內鏡檢查在IPMN與其他常見胰腺囊性病變鑒別診斷中的應用價值

廖春雁，鄧 壯，將天安

（1. 貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004 ；2. 浙江大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

近年來隨著醫學影像技術的發展，胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）的診斷準確率不斷提高。但由于IPMN 缺乏特異性的臨床癥狀及影像學表現，加之部分醫生對該病認識不足，因而常導致其被誤診，與胰腺其他囊性腫瘤（特別是胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤）相混淆。胰腺囊性病變的診斷主要依靠影像學檢查，包括常規超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查、MRCP 檢查及超聲內鏡檢查等，其中超聲內鏡檢查在胰腺囊性病變診斷中的應用日益廣泛。本研究通過分析IPMN 的超聲內鏡聲像圖特征，探討IPMN 的超聲內鏡表現，旨在為IPMN 的診斷提供一些依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析浙江大學醫學院附屬第一醫院2012 年至2019 年經術后病理學檢查被證實為IPMN、胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤患者的臨床資料及超聲內鏡表現資料。共有56 例患者（58 個病灶）納入研究。在這些患者中，有男性22 例，女性34 例；其年齡為30 ～77 歲，平均年齡為58.9 歲；其中，IPMN 患者有27 例，胰腺漿液性囊腺瘤患者有21 例，胰腺粘液性囊腺瘤患者有10 例。IPMN 患者的年齡為30 ～77 歲，平均年齡為62.8 歲；其中，男性有14 人，女性有13 人；存在腹痛、腹部不適、皮膚鞏膜黃染癥狀的患者分別有8 例、5 例、2 例，無癥狀的患者有12 例。胰腺漿液性囊腺瘤患者的年齡為41 ～77 歲，平均年齡為56.9 歲；其中，男性有6 例，女性有15 例；存在腹痛、腹部不適、發熱癥狀的患者分別有13 例、2 例、1 例，無癥狀的患者有5 例。胰腺粘液性囊腺瘤患者的年齡為30 ～76 歲，平均年齡為52.2 歲；其中，男性有2 人，女性有8 人；存在腹痛、腹部不適癥狀的患者分別有3 例、1 例，無癥狀的患者有6 例。將27 例IPMN 患者納入IPMN 組，將21 例胰腺漿液性囊腺瘤患者和10 例胰腺粘液性囊腺瘤患者納入囊腺瘤組。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 采用ALOKA 超聲內鏡診斷儀對患者進行超聲內鏡檢查。檢查方法是：檢查前10 min 為患者靜脈注射麻醉藥物，使其保持安靜，減緩其胃腸道蠕動。用胃鏡膠漿對其進行咽喉部表面麻醉。麻醉起效后，經口置入超聲內鏡。內鏡進入賁門后進行胰腺體尾部掃查，再進鏡至十二指腸球部，對胰頭進行掃查。之后緩慢進鏡、退鏡，掃查胰腺鉤突部、胰頭及壺腹部，緊貼胃壁旋轉鏡身掃查胰頸體尾等區域。掃查過程中注意觀察囊性占位病變的特點，了解囊性占位病變與胰管、膽管、血管的關系，記錄囊性占位病變的大小（最大徑）、形態（圓形/ 橢圓形、分葉狀、不規則）、邊界（清晰、不清晰）、囊壁特征（囊壁厚薄，＜3 mm 為壁薄）、有無囊壁結節、有無蜂窩狀結構、囊腔數量（＜6 個為少囊，≥6 個為多囊）及囊腔特點（微囊、巨囊、混合型）、囊內透聲（好、差）情況、囊性占位病變與主胰管的關系（相通、不相通）、主胰管有無擴張（＞2 mm為擴張）、囊內有無鈣化等超聲內鏡特征。

1.2.2 診斷標準 IPMN、胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤的診斷均以術后病理學檢查為金標準。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的超聲內鏡聲像圖特點。

1.4 統計學方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數據，符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數M表示，組間比較用秩和檢驗；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

進行超聲內鏡檢查的結果顯示，兩組患者的胰腺囊性占位病變在蜂窩狀結構、囊腔數、囊腔特點、囊內透聲、囊壁結節、與主胰管有無相通、主胰管有無擴張及有無鈣化方面相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組患者的胰腺囊性占位病變在最大徑、位置、邊界、形態、囊壁厚度方面相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者超聲內鏡聲像圖特點的比較

3 討論

IPMN 是一種少見的胰腺腫瘤，最早由日本內鏡專家Ohhashi 提出。最初人們對IPMN 認識不足，關于本病的報道較少。近年來隨著影像學技術的發展及人們對IPMN 認識的提高，關于本病的報道逐漸增多。IPMN 是起源于主胰管及分支胰管上皮的一類低度惡性腫瘤，與胰管相通。根據腫瘤侵犯的部位，可將IPMN 分為主胰管型、分支胰管型及混合型[1]。主胰管型及混合型IPMN 有較高的惡變率，建議進行手術治療。分支胰管型IPMN 應根據患者的具體情況而定，依據是否出現惡性征像決定治療方案。分支胰管型IPMN 的惡性征像包括病灶大、伴胰導管擴張、合并有胰腺炎及囊壁結節等。分支胰管型IPMN 患者的病灶直徑若不大于3 cm，建議隨訪觀察[2]。IPMN 患者早期通常無特異性癥狀，部分患者可出現腹痛、體重下降、背部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，大部分患者為偶然行腹部影像學檢查時發現胰腺囊性占位[3]。本組病例中有11 例患者為偶然體檢時發現胰腺囊性占位，所占比例為44.44%（12/27）；有癥狀的患者為15 例，所占比例為55.56%（15/27）。由于IPMN 缺乏典型的臨床表現及特異的實驗室檢查手段，故其診斷主要依靠影像學檢查。在胰腺疾病的診斷中，CT 是最常用的影像學檢查手段，對鈣化灶的檢出敏感性較高，可以評估囊壁的厚度、囊壁結節及分隔[4]。但CT 檢查對于評估IPMN 卻 不 敏 感[5]。MRI 是IPMN 首 選 的 影 像 學檢查手段，但對良惡性腫瘤的鑒別仍有一定的局限性。近年來隨著超聲內鏡技術的發展，超聲內鏡檢查在胰腺疾病診斷中的應用越來越廣泛。王小磊等[6]研究發現，進行超聲內鏡檢查能有效診斷胰腺導管內乳頭狀腫瘤，是鑒別胰腺囊性腫瘤的有效方法。本研究的結果顯示，進行超聲內鏡檢查時，兩組患者的胰腺囊性占位病變在蜂窩狀結構、囊腔數、囊腔特點、囊內透聲、囊壁結節、與主胰管有無相通、主胰管有無擴張及有無鈣化方面相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）。本研究中我們發現，IPMN 病灶多為囊腔數較少的囊性包塊（19/27），包塊多為巨囊型 (15/27)，囊內透聲較好(18/27)，可見囊壁結節(15/27)，囊性腫塊多與胰管相通(20/27)，且胰管多擴張(17/27)，IPMN 病灶不出現鈣化（0/27）。進行超聲內鏡檢查時，超聲探頭能夠緊貼胰腺組織，減少聲波衰減，且探頭頻率較高，能清晰顯示胰腺導管系統，在識別胰腺內病灶與胰管是否相通、胰管有無擴張、擴張程度及胰管內有無附壁結節等方面具有明顯的優勢。IPMN 起源于胰腺導管，可分泌粘液，病變被覆富含粘液的上皮細胞，形成乳頭狀結節突入腔內。囊壁結節是診斷IPMN 的重要線索，超聲內鏡下能夠顯示囊壁結節，給IPMN 的診斷提供依據。但當囊壁結節位于粘液凝塊中時，則其常被漏診。研究發現，超聲內鏡下造影可有效識別附著于粘液中的囊壁結節，囊壁結節表現為超聲內鏡造影下有增強，而粘液凝塊則無增強[7]。此外，研究指出，超聲內鏡檢查對IPMN 內壁結節的檢出率明顯高于CT 檢查及MRI 檢查[8]。胰腺囊腺瘤（包塊胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤）在超聲內鏡下主要表現為蜂窩狀微囊型包塊，囊腔數較多，與主胰管不相通，胰管不擴張，囊腺瘤可出現鈣化，粘液性囊腺瘤的囊內透聲較差。文獻指出，多房囊性病灶高度提示胰腺漿液性囊腺瘤，多房囊性病灶的超聲表現是像蜂窩狀一樣的結構；胰腺粘液性囊腺瘤常表現為分隔壁厚薄不一，且有鈣化表現，鈣化率可達15%[9]。這些超聲內鏡下的聲像圖特征有助于將IPMN 與胰腺囊腺瘤相鑒別。此外，超聲內鏡下還可行細針穿刺術+ 囊液細胞學檢查，能進一步幫助診斷IPMN。但分支型IPMN 與微囊型漿液性囊腺瘤在超聲內鏡下仍較難鑒別，二者均可表現為蜂窩狀的囊性結構。陳芬等[10]研究指出，超聲造影可幫助鑒別診斷分支型IPMN 與微囊型漿液性囊腺瘤。

綜上所述，IPMN 在超聲內鏡下多表現為囊腔數較少的囊性包塊，囊內透聲較好，可見附壁結節，病灶與胰管相通，常合并有胰管擴張，幾乎無鈣化現象，這些超聲圖像特征有助于IPMN 與胰腺其他囊性病變的鑒別，為胰腺囊性病變的診斷提供一些思路。