骶骨原發腫瘤患者中高位切除術后功能恢復情況評估

姜 勇，丁永利

(河南中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科，河南 鄭州 450099)

骶骨腫瘤的發病率較低，約占脊柱腫瘤的1%～7%[1]，其中以原發惡性腫瘤為主。在原發性骶骨腫瘤中，最常見的是脊索瘤，依次是神經源性腫瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤等[2]。骶骨腫瘤因為解剖位置特殊，起病隱匿，早期癥狀多不明顯，患者常在出現明顯的神經壓迫癥狀，如腰部及腿部疼痛、肛周皮膚麻木、大小便失禁時才就醫，而這時骶骨多已被腫瘤嚴重破壞，約2/3的骶骨腫瘤位于S2以下[3]。骶骨切除術成為骶骨腫瘤首選治療方案，特別是對良性與低度惡性腫瘤的術后療效滿意。骶骨是腰椎同下肢帶骨間的骨性連接，骶骨切除術將會影響骨盆的穩定性。骨腫瘤科醫生常采用局部重建以促進患者早期活動[4-7]。然而，部分患者在單純骶骨切除術后未進行局部重建也能日常行走，而且這樣能夠避免因內固定植入所帶來的相關風險[8-9]。因而，一些骨腫瘤外科醫生在此種情況下對骶骨腫瘤采取單純切除術。術者在進行骶骨切除術時，應在瘤體較為徹底切除的同時，盡可能多的保留骶神經根。骶神經根的保留對大小便功能影響至關重要，從而決定了患者術后的生活質量[10]。另外，現有相關研究對于單純骶骨切除術后患者的運動功能評價及影像學評估等方面研究不足[8-9]。因此，中高位骶骨原發腫瘤單純切除術后運動功能、二便功能及影像學表現等方面的評價，對于指導臨床工作意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2012年1月至2019年6月接受手術治療的骶骨原發腫瘤患者15例，其中男8例、女7例，年齡20～70(47.13±13.10)歲。所有入組患者均有完備的入院病歷和體格檢查記錄，并包括X線、計算機斷層掃描、磁共振成像及放射核素骨顯像在內的影像學檢查結果。腫瘤病理類型：脊索瘤13例，骶骨神經神經鞘瘤2例。腫瘤累及范圍：S3～S44例，S3～S511例。

1.2 病例納入及排除標準納入標準：1)骶骨原發腫瘤；2)手術切除腫瘤；3)無合并其他直腸、泌尿系統疾病的患者；4)臨床資料完整；5)隨訪時間超過6個月。排除標準：1)骶骨腫瘤累及髂骨或腰椎患者；2)骶骨轉移瘤患者；3)術前合并其他直腸、泌尿系統疾病患者；4)失訪患者。

1.3 觀察指標根據近期隨訪結果，采用修訂的肌肉骨骼腫瘤學會(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能評分評價患者的術后功能情況。MSTS功能評分系統對功能評價包括6個因素：疼痛、功能活動、情感接受、外部支持、行走能力及步態情況[11]。每項給予 0～5分的評分，最高可得30分。得分>22分為優，15～22分為良，8～14分為中，<8分為差。評估排尿功能障礙表現為：排尿費力和尿失禁，排尿費力分為：完全正常、輕度費力、明顯費力，尿失禁分為：無漏尿表現、偶發漏尿、頻發漏尿。排便功能障礙表現為：排便費力和便失禁，排便費力分為：完全正常、輕度費力、明顯費力，便失禁分為：無失禁、偶發失禁、頻發失禁。術后患者常規行骨盆X線片及三維計算機斷層掃描檢查，觀察分析殘留骶骨下沉、殘留骶髂關節分離、骶骨骨折及骨折愈合的情況。

2 結果

2.1 運動功能評價結果本組15例患者隨訪時間12～91(44.93±27.93)個月，中位隨訪時間44.9個月。其中9例患者術中保留完整S1、S2椎體(經S2～3椎間隙切除)，5例患者保留部分S3椎體，1例患者保留完整S1～S3椎體(經S3～4椎間隙切除)。15例患者的MSTS功能評分為20～30(27.53±2.68)分，均為優良，包括14例優、1例良。以最近一次隨訪為參照，所有患者均可行走，13例患者不需要借助支持物可行走，余2例患者行走時需要借助助行器，其中1例患者需要偶爾使用單拐、1例患者需要偶爾使用支具。3例患者需要非類固醇類止痛藥物干預，余12例不需要給予止痛藥物干預。所有患者均可獨立參加戶外活動，并且活動時間大于1 h。

2.2 二便功能評價結果

2.2.1 排尿功能 15例患者中，無完全喪失排尿功能者，無患者術后需長期留置尿管或需要借助外力輔助排尿。所有患者均保留自主排尿功能，排尿完全正常者10例，輕度費力者3例，對生活質量無明顯影響，明顯排尿費力者2例，對生活質量有一定影響。尿失禁：15例患者均保留自主排尿能力，其中在腹壓增高時(如咳嗽)有漏尿情況者4例。偶發尿失禁者3例，頻率小于1周1次，對患者生活質量無明顯影響。1例患者存在頻發尿失禁，在生活工作中需穿戴成人尿不濕等保護措施。見表1。

表1 保留不同骶神經節段患者排尿費力及尿失禁情況

2.2.2 排便功能 15例患者中，排便功能完全正常者11例，余患者存在程度不同的排便費力。2例患者術后排便輕度費力，對生活質量影響較小，2例患者排便明顯費力，其中1例需要長期應用導瀉劑。13例患者無便失禁，2例患者術后偶發便失禁，一般于腹瀉時發生，頻率小于1周1次，對患者生活質量無顯著影響。見表2。

表2 保留不同骶神經節段患者排便費力及便失禁情況

2.3 影像學評價結果15例患者中，9例患者術中保留完整S1、S2椎體(經S2～3椎間隙切除)，5例患者保留部分S3椎體，1例患者保留完整S1～S3椎體(經S3～4椎間隙切除)。所有患者術后均未出現殘留骶骨下沉、殘留骶髂關節分離或骶骨骨折等情況。所有患者均可獨立參加戶外活動。見圖1、2。

圖1 經S2～3骶骨切除術后骨盆計算機斷層掃描圖像

圖2 經S2～3骶骨切除術后骨盆計算機斷層掃描三維重建

3 討論

骶骨切除術成為骶骨腫瘤首選治療方案，手術能使患者的生活質量得到極大的改善。骶骨在腰椎和下肢帶骨間起著骨性橋梁的作用，骶骨切除術將會對骨盆的穩定性產生影響。Hugate等[12]研究認為，經S1神經孔下緣平面切除骶骨的術后患者能夠承受術后活動而不出現骨折，而經S1神經孔上緣水平切除者則可能無法承受，需考慮局部重建。Gunterberg等[13]研究發現經S1椎體以下切除的模型，與完整模型相較其骨盆環的整體穩定性下降30%；而經骶骨岬下1 cm處切除的模型，其骨盆環的整體穩定性下降50%，并認為行骶骨次全切除術后的患者在早期站立時能夠完全負重。羅翼等[14]認為，當骶骨腫瘤切除術涉及至骶1椎體時，骨盆環的穩定性出現明顯下降，極其容易造成局部骨折，需行局部重建使骨盆環的穩定性增強。而有學者經過研究認為，骶骨切術后可以不予局部重建[8-9, 15]。通過研究我們認為，對于中高位骶骨原發腫瘤，當瘤體的位置和范圍允許術中盡量保存較完整的骶髂關節時，在切除瘤體時應盡量保留骶髂關節，使殘留骶骨及骶髂關節形似拱橋，應力得到分散，可以最大程度上保留骨盆環的穩定性。因此，本研究針對中高位骶骨切除患者的術后功能及其殘余骶骨的術后影像學情況進行了細致分析。在本研究15例患者中，9例患者術中保留完整S1、S2椎體(經S2～3椎間隙切除)，5例患者保留部分S3椎體，1例患者保留完整S1～S3椎體(經S3～4椎間隙切除)。所有患者術后均未出現殘留骶骨下沉、殘留骶髂關節分離或骶骨骨折等情況。所有患者均可獨立參加戶外活動。本組病例系中高位骶骨腫瘤切除，切除涉及骶髂關節較少，對其穩定性影響不大，而殘留骶髂關節周圍所形成的骨痂與纖維瘢痕能夠為其提供足夠的生物力學穩定性，支持患者進行術后活動。

Arkader等[16]通過對8例患骶骨肉瘤的兒童行回顧性研究發現，幸存者MSTS評分17.5(5～25)分，5例患兒行骶骨部分切除術，3例患兒行全骶骨切除術，其中6例行術后重建，2例未行重建。8例患兒中有7例能夠行走，其中2例能夠獨立行走。本研究中，MSTS評分(27.53±2.68)分，均為優良。所有患者均可行走，13例患者不需要借助支持物即可行走，余2例患者行走時需要借助助行器，其中1例患者需要偶爾使用單拐，1例患者需要偶爾使用支具。所有患者均可獨立參加戶外活動，并且活動時間大于 1 h。通過研究我們認為，中高位骶骨腫瘤切除術后患者運動功能尚可，可以進行正常的日常生活活動。早期康復護理能夠促進骨盆惡性腫瘤患者術后患肢功能的恢復，同時減少并發癥的發生[17]。

骶神經功能損傷是骶骨腫瘤切除術后最為常見的并發癥。Gunterberg等[18-19]研究認為，骶骨腫瘤切除術保留雙側骶3和完全保留單側骶神經的患者中，術后膀胱功能和肛腸功能基本正常。Todd等[20]通過研究發現，在單側骶骨切除術后，保留對側骶神經的患者中，正常的直腸和膀胱功能分別保留了87%和89%。而切除術后保留了雙側S3神經的患者中，正常的直腸和膀胱功能分別為100%和69%。在骶骨不對稱切除的患者中，保留至少一側S3神經根，正常的直腸和膀胱功能分別為67%和60%。這些結果表明，在大多數患者中，單側切除骶神經根或在雙側切除中保留至少一側S3神經根可以保留直腸和膀胱功能。Arkader等[16]通過對8例患骶骨肉瘤的兒童行回顧性研究發現，所有患兒最初二便是失禁的，但最后隨訪，有2例可以在排便時自我控制，還有2例患兒只在有壓力的情況下才會出現二便失禁。范勝利等[21]對58例骶骨腫瘤切除術后患者進行回顧性研究發現，保留雙側S1～S3神經根23例，86.96%和78.26%患者的肛門直腸及膀胱排便功能于3個月內恢復正常。保留單側S1～S5神經根3例，肛門直腸和膀胱排便功能于3個月內均恢復正常。5例保留雙側S1神經根者，3個月內其肛門直腸和膀胱排便功能均無法恢復正常。本組病例中，所有患者均保留自主排尿功能，排尿完全正常者10例，輕度費力者3例，對生活質量無明顯影響，明顯排尿費力者2例，對生活質量有一定影響。其中在腹壓增高時(如咳嗽)有漏尿情況者4例。偶發尿失禁者3例，頻率小于1周1次，對患者生活質量無明顯影響。1例患者存在頻發尿失禁，在生活工作中需穿戴成人尿不濕等保護措施。6例保留雙側S3患者中，1例排尿明顯費力；3例保留單側S3患者中，1例排尿明顯費力，1例患者存在頻發尿失禁，對生活影響較大。6例保留雙側S3患者中，1例排便明顯費力；3例保留單側S3患者中，1例排便明顯費力，無頻發排便失禁患者。Juenemann等[22]研究發現，尿道外括約肌近70%的閉合壓力是由S3前根的刺激引起的，其余30%源自S2和S4神經元沖動。因此，單側S3神經根切除可能引起尿道外括約肌閉合壓力降低，導致尿失禁的發生。牛慧霞等[23]研究發現，對于脊柱腫瘤患者，術中神經生理監測信號的改善能夠預示術后神經功能狀態以及主觀癥狀的改善，對臨床工作具有較高的價值，值得臨床后續進一步實施驗證。

綜上所述，骶骨原發腫瘤經S2～3平面及以下切除術后患者的運動功能及局部穩定性尚可，保留單側S3神經根對患者術后二便功能尤其重要，保留雙側S3神經根患者術后二便功能明顯優于保留單側S3者。