精原細胞瘤的臨床特點及預后相關因素分析

洪星磊，苗騰飛，喬保平

(鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

精原細胞瘤是一種較為少見、好發于中青年男性的腫瘤，高發年齡為31～40歲，我國精原細胞瘤發病率為1/10萬，在所有男性惡性腫瘤中占比2%～3%，在男性泌尿生殖系腫瘤中占比3%～9%[1-2]。精原細胞瘤的發病原因尚不明確，目前已經確定的外部高危因素包括睪丸發育不全綜合征(如隱睪)等，精原細胞瘤治愈率的提高依賴于早期診斷和正確的臨床治療方式，本研究選取2012年4月至2019年8月于鄭州大學第一附屬醫院就診且術后病理證實為精原細胞瘤的106例患者作為研究對象，分析其臨床特點、治療方法與術后復發率的關系，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年4月至2019年8月鄭州大學第一附屬醫院收治的106例接受手術治療的精原細胞瘤患者的臨床資料，其中100例行睪丸根治性切除術(94.3%)，5例行腹膜后腫物切除術(3.8%)，1例行盆腔腫物切除術(1.9%)，6例術后行腹膜后淋巴結清掃術(11.3%)，術后病理結果均證實為精原細胞瘤。所有106例患者均為男性；發病年齡20～67歲，中位發病年齡為34歲；腫瘤原發于睪丸100例，原發于其他位置6例(位于盆腔1例，位于腹膜后5例)；術前血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平1.01～18.10 μg/L，中位數為2.70 μg/L；術前血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平156.00～4 207.00 u/L，中位數為265.00 u/L；術前血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平0.10～1 426.00 IU/L，中位數為5.13 IU/L；腫瘤最大直徑10～160 mm，中位數為50 mm。其中32例(32.1%)患者術后輔助放療，25例(23.6%)患者術后輔助化療，25例(23.6%)合并吸煙史，28例(26.4%)合并飲酒史，28例既往有隱睪病史(26.4%)，14例(13.2%)患者行術中冰凍病理檢查。見表1。

表1 106例患者的臨床資料

1.2 隨訪所有患者的隨訪均通過調閱電子病歷及電話隨訪進行,隨訪時間從患者確診精原細胞瘤起至患者出現腫瘤復發或者最后一次隨訪結束,隨訪截至2021年10月6日。

1.3 統計學處理采用SPSS 26.0對數據進行統計學分析，計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗，用單因素分析得出疾病復發的影響因素(P<0.05)，再納入多元Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

106例患者均獲得隨訪，總隨訪時長26～114月，中位隨訪時長56個月，總體復發率(25/106 23.6%)。單因素分析結果顯示年齡(P=0.001)、原發灶(P=0.002)、血清LDH水平(P<0.001)、腫瘤最大徑(P=0.017)、術后放療(P=0.007)、術后化療(P<0.001)、吸煙史(P=0.001)、隱睪病史(P<0.001)為精原細胞瘤術后復發的相關危險因素。Logistic回歸分析結果顯示年齡(P=0.012)、血清LDH水平(P=0.034)、放療(P=0.025)、吸煙史(P=0.013)、隱睪病史(P=0.011)為精原細胞瘤術后復發的獨立危險因素。見表2、3。

表2 術后復發相關危險因素單因素分析結果

表3 術后復發相關危險因素Logistic回歸分析結果

3 討論

睪丸惡性腫瘤較為少見，好發于中青年男性，睪丸生殖細胞瘤在睪丸惡性腫瘤中的占比約95%,包括精原細胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和絨毛膜細胞癌等,其中睪丸精原細胞瘤占比最高，約55%，較非精原細胞瘤而言，精原細胞瘤的平均發病年齡更大，睪丸精原細胞瘤的發病率在不同種族和地區之間差異同樣顯著,其中歐洲最高,非洲和亞洲國家的發病率最低[3]。

精原細胞瘤的發病原因尚無定論,可能與種族、遺傳、基因、隱睪、睪丸發育不全、睪丸微石癥、化學致癌物質、損傷、內分泌等有關?；虻母淖兣c睪丸腫瘤的發生密切相關[4]。研究[5]證明，基因檢測有助于睪丸腫瘤的診斷，本研究由于條件有限，所有病例均并未進行基因相關檢測。其中隱睪是精原細胞瘤的最主要的誘發因素，在本研究中，28例患者既往有隱睪病史，Logistic回歸分析結果也同樣顯示隱睪病史是精原細胞瘤患者術后復發的獨立危險因素。

大部分精原細胞瘤患者就診時初診癥狀為患者陰囊單發無痛質硬腫塊，約10%的患者可伴隨疼痛，從而被誤診為睪丸附睪炎甚至睪丸扭轉，疼痛大多由腫瘤出血或梗塞壓迫周圍組織和神經引起[6]。部分患者還會表現為睪丸水腫,腫塊被水腫區域包裹,這增加了診斷的難度，使得腫塊更難與其他相關疾病鑒別。因此影像學檢查及實驗室檢查對于精原細胞瘤的診斷有重要意義，精原細胞瘤可以首選超聲檢查,對于睪丸精原細胞瘤的檢測,超聲的敏感性和特異性均可達到90%甚至95%以上[7]，腹部和盆腔計算機斷層掃描能夠檢測到直徑較小的轉移淋巴結,在明確是否有腹膜后淋巴結轉移時，具有重要的臨床意義。而胸部計算機斷層掃描可以明確是否存在肺部及縱隔淋巴結轉移，并確定其數量和位置，而磁共振成像在精原細胞瘤的鑒別診斷上有一定的診斷價值。此外超聲也可檢查有無腫大淋巴結,骨掃描可以幫助臨床醫師明確患者的骨轉移情況。實驗室檢查對于精原細胞瘤的診斷、分期及預后同樣具有重要作用。約有51%的睪丸腫瘤患者血清腫瘤標志物高于正常水平[8]。目前臨床常用的相關的血清腫瘤標志物檢查有AFP、HCG、LDH、胎盤堿性磷酸酶和γ-谷氨酸轉肽酶。由于條件限制，胎盤堿性磷酸酶和γ-谷氨酸轉肽酶并未在本院得到廣泛應用。但血清腫瘤標志物處于正常范圍內也仍然不能放松警惕，需要結合影像檢查明確診斷，其中血清LDH水平的增高往往提示可能存在腫瘤進展，本研究中同樣發現血清LDH水平過高可能提示著術后復發的風險增加。病理學檢查也是診斷精原細胞瘤的一種方法，但既往經陰囊睪丸穿刺活檢會增加局部復發風險，而且其與根治性睪丸切除術相比，總體無轉移生存率及生存率并無明顯差異。因此，這一檢查在睪丸腫瘤和隨訪過程中的作用一直未被大家認可。但在評估睪丸發育和生育功能方面存在一定價值。目前，我們可以用術中冰凍病理來代替既往的睪丸穿刺活檢，與睪丸穿刺活檢相比，術中冰凍具有更高的安全性，且術中冰凍結果也很大程度上避免了誤診誤治的可能，而且本研究結果提示，術中冰凍并不是患者術后復發的獨立危險因素。因此建議對懷疑睪丸精原細胞瘤并擬行睪丸根治性切除術的患者行術中冰凍病理檢查。

約75%～80%的精原細胞瘤患者確診時處于Ⅰ期，對于Ⅰ期精原細胞瘤患者，都應行患者睪丸根治性切除術和精索高位結扎術，但該分期有14%～20%的患者可能已經存在早期亞臨床轉移灶,若單純行根治性睪丸切除術，術后仍有復發的可能性[9-10]，這就需要我們在術后提供臨床干預，干預方式包含嚴密監測、輔助放療、輔助化療等，嚴密監測的主要缺點是需要頻繁的隨訪，特別是對于腹膜后淋巴結的重復影像學檢查。術后輔助放、化療可以顯著提升患者生存率及降低復發率，但本研究結果提示，術后放療可以顯著降低術后復發率，術后化療并非術后復發率的獨立影響因素，這可能與樣本量較小有關。但輔助放療的主要缺陷在于增加放射野內繼發惡性腫瘤發生的風險；而輔助化療可能會引起患者骨髓抑制、血常規異常同時降低免疫力，部分患者還有可能不孕不育。因此建議對于低?；颊?腫瘤直徑<4 cm且無睪丸網侵犯)采取監測手段。對于Ⅱa～Ⅱb期精原細胞瘤，根治性睪丸切除術外加輔助放療或化療已經成為臨床首選方案。Ⅱc～Ⅲ期精原細胞瘤患者首選化療，對于化療后仍有腫塊殘留的患者，若影像學提示腫塊無縮小或腫塊持續增大，也可行外科手術治療，如腹膜后淋巴結清掃術。

綜上所述，精原細胞瘤是一種發病率較低且預后較好的一種腫瘤，手術外加輔助放、化療可以讓大部分患者取得較高的生存率，以后我們的研究方向應該著力于如何在提高治愈率的同時降低治療所帶來的不良反應。