前額旁正中皮瓣修復(fù)眶下區(qū)缺損的初步報(bào)告3 例

張森林 魏斌 梁彤欣 錢浩亮

211100， 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院口腔科

眶下區(qū)位于面中部，上界與眶區(qū)相連、下界與唇頰部相連、內(nèi)鄰鼻區(qū)、外鄰顴區(qū)，是面部容貌美的敏感區(qū)域之一。因腫瘤切除或創(chuàng)傷等因素造成的眶下區(qū)缺損，會(huì)嚴(yán)重影響患者面容，需要即刻給予修復(fù)。理想的修復(fù)方法是采用鄰近局部皮瓣[1]。但是，眶下區(qū)周圍可利用的組織量有限，對(duì)于較大的眶下區(qū)缺損尚無(wú)理想的修復(fù)方法。2018 年6 月～2019 年10 月，本研究采用前額旁正中皮瓣修復(fù)3 例腫瘤切除術(shù)后遺留的眶下區(qū)缺損，取得了理想效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男2 例， 女1 例，年齡54～76 歲，平均年齡64 歲。 3 例臨床表現(xiàn)均為眶下區(qū)皮膚潰爛，邊界清楚，切取活檢示：鱗狀細(xì)胞癌2 例、基底細(xì)胞癌1 例，均在全麻下行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+前額旁正中皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

按常規(guī)進(jìn)行腫瘤擴(kuò)大切除，根據(jù)眶下區(qū)缺損大小和形狀在同側(cè)額部確定皮瓣的大小和形狀。

在制備皮瓣前，先用超聲多普勒在額部皮膚上標(biāo)定滑車上動(dòng)脈的走行。以滑車上動(dòng)脈走行為軸設(shè)計(jì)寬約12 mm的血管蒂。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)是眶上緣滑車上血管的位置，約位于鼻根部眉內(nèi)側(cè)，可以通過(guò)觸摸骨性結(jié)構(gòu)來(lái)大致定位[1]。以此旋轉(zhuǎn)點(diǎn)來(lái)估計(jì)皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度和血管蒂長(zhǎng)度。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)也可通過(guò)仔細(xì)分離血管蒂而向下延伸，以增加血管蒂的長(zhǎng)度。準(zhǔn)確估算血管蒂的長(zhǎng)度對(duì)于皮瓣設(shè)計(jì)至關(guān)重要，如果皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部張力過(guò)大會(huì)影響皮瓣血運(yùn)。

將皮瓣自遠(yuǎn)端向近端切開(kāi)，在額肌深面和骨膜淺面進(jìn)行剝離。在剝離至眶上緣20～30 mm時(shí)，改為骨膜下剝離以保護(hù)滑車上血管。借助手術(shù)放大鏡分離血管蒂可以明確滑車上血管的具體位置，可以避免損傷血管蒂，也可以將血管蒂制備得更窄。在剝離皮瓣蒂部時(shí)，沿著血管走向切開(kāi)其表面皮膚并向兩側(cè)翻起，解剖血管蒂至眶上緣處。然后，在血管蒂根部(即旋轉(zhuǎn)點(diǎn))與眶下缺損之間的鼻根和鼻背部皮下制備隧道，將制備好的前額旁正中皮瓣自隧道引入眶下缺損區(qū)，將皮瓣周邊與創(chuàng)緣對(duì)位縫合。當(dāng)皮瓣較大、難以通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)時(shí)，可切開(kāi)鼻根和鼻背部表面皮膚并向兩側(cè)作適當(dāng)分離，在皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損后，將鼻根和鼻背部皮膚復(fù)位、覆蓋在皮瓣蒂部的表面并對(duì)位縫合。額部供區(qū)創(chuàng)面用取自大腿前內(nèi)側(cè)的刃厚皮片修復(fù)。

1.3 術(shù)后隨訪

觀察皮瓣成活、面部外形恢復(fù)、供區(qū)并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

3 例患者眶下區(qū)缺損大小3.3 cm×4.8 cm～4.2 cm×6.1 cm。隨訪4～20 個(gè)月，移植皮瓣均成活，面部外形恢復(fù)良好，無(wú)下瞼外翻，額部供區(qū)存在輕度的瘢痕畸形，患者滿意。3 例均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 典型病例

患者女性，76 歲，主訴：左側(cè)眶下區(qū)漸進(jìn)性增大腫物伴表面破潰7 月余。檢查見(jiàn)：左側(cè)眶下區(qū)3.2 cm×2.0 cm腫塊，質(zhì)地中等，邊界清楚，表面皮膚輕度充血，中部皮膚潰爛，切取活檢示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。在全麻下行眶下區(qū)腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，遺留缺損大小4.2 cm× 6.1 cm，采用同側(cè)的前額旁正中皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。額部供區(qū)用取自大腿前內(nèi)側(cè)的刃厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后隨訪4 月余，移植皮瓣成活，面部外形恢復(fù)良好，眼瞼閉合良好，無(wú)下瞼外翻，額部供區(qū)有輕度的瘢痕畸形，患者滿意。無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(圖 1)。

圖 1 左側(cè)眶下區(qū)腫瘤切除和前額旁正中皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

3 討 論

對(duì)于眶下區(qū)缺損，根據(jù)缺損的大小和性質(zhì)，按照由簡(jiǎn)到繁的“修復(fù)階梯”優(yōu)選修復(fù)方法[1]：從直接縫合、植皮，到鄰近皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣，再到游離皮瓣。直接縫合只能適用于極小的眶下區(qū)缺損，易造成下瞼外翻畸形；植皮修復(fù)，方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，但只適用于淺表的眶下區(qū)皮膚缺損的修復(fù)。臨床上眶下區(qū)缺損大多數(shù)為腫瘤切除造成的復(fù)合型組織缺損，范圍較大，需要采用鄰近皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。

Ebrahimi等[2]采用頸面旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣修復(fù)35 例腫瘤切除造成的頰部和眶下區(qū)缺損，取得了理想效果。頸面旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣是一種局部隨意皮瓣，制備簡(jiǎn)便，皮瓣的色澤和質(zhì)地與眶下區(qū)相似，適用于修復(fù)面頸部皮膚松軟的老年患者的頰部和眶下區(qū)缺損，用于修復(fù)鄰近內(nèi)眥和瞼下緣的眶下區(qū)缺損時(shí)，如張力過(guò)大，可能引發(fā)下瞼外翻。Sobanko等[3]采用側(cè)面部雙葉瓣修復(fù)1例基底細(xì)胞癌切除術(shù)后遺留的涉及眶下區(qū)、上唇皮膚和鼻翼的復(fù)合缺損。雙葉瓣為眶下區(qū)和上唇的皮膚缺損提供了色澤和質(zhì)地良好的修復(fù)組織，為后期采用前額旁正中皮瓣修復(fù)鼻翼缺損打下了良好的基礎(chǔ)。側(cè)面部雙葉瓣適用于修復(fù)面部皮膚松軟的老年患者的眶下區(qū)中等大小缺損。對(duì)于較大的眶下區(qū)缺損，單純使用側(cè)面部雙葉瓣修復(fù)存在著組織量不足和張力過(guò)大等不足。陳偉良等[4]采用逆行面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈島狀肌皮瓣修復(fù)面部缺損，具有供區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，但該瓣的切取需要保留位于頜下區(qū)的面動(dòng)靜脈和頦下動(dòng)靜脈，對(duì)于需同期進(jìn)行頸淋巴清掃或舌骨上淋巴清掃的病例，難以保證淋巴清掃的徹底性。

采用前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣等游離皮瓣修復(fù)眶下區(qū)缺損，存在著皮瓣色澤和質(zhì)地不匹配、創(chuàng)傷大、技術(shù)復(fù)雜程度高和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺陷[5-6]。

前額旁正中皮瓣是以滑車上血管為蒂的軸形皮瓣，臨床上主要用于修復(fù)鼻部缺損[7]。滑車上動(dòng)脈為眼動(dòng)脈的終支，在額部走行恒定，自滑車上孔或切跡出眶后，大致呈直線向內(nèi)上方走行。滑車上動(dòng)脈在額部走行過(guò)程中發(fā)出眾多分支與眶上動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈額支的分支吻合。正是由于滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈額支為主要血管構(gòu)成的前額血管網(wǎng)，為額部皮瓣的成活提供了可靠的保證。在前發(fā)際線稍上方，雙側(cè)的滑車上動(dòng)脈主干互相吻合。滑車上動(dòng)脈主干全程長(zhǎng)(6.85±0.94) cm，按其走行可分為3 段，第一段：從滑車上孔或切跡出眶后，走行于皺眉肌和眼輪匝肌中；第二段：滑車上動(dòng)脈走行于額肌中，并穿出額肌至額肌表面；第三段：滑車上動(dòng)脈走行于額肌和脂肪深層之間，并逐漸淺出至脂肪淺層緊貼真皮層[8-9]。由于滑車上動(dòng)脈出眶后走行于皺眉肌、眼輪匝肌及額肌中，繼而淺出額肌走行于皮下脂肪層，故制備皮瓣蒂部時(shí)可去除其表面皮膚保留皮下脂肪層而不會(huì)損傷滑車上動(dòng)脈主干，同時(shí)有利于縮小蒂部以便通過(guò)鼻根及鼻背部隧道。

滑車上靜脈走行于滑車上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在制備皮瓣血管蒂時(shí)要注意保護(hù)避免損傷[10]。與滑車上動(dòng)、靜脈伴行的還有滑車上神經(jīng)，為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)的分支，支配額部皮膚的感覺(jué)。

本研究采用前額旁正中皮瓣修復(fù)眶下區(qū)缺損，具有下列優(yōu)點(diǎn)：(1)前額與眶下區(qū)毗鄰，其皮膚色澤、質(zhì)地與眶下區(qū)相似，皮瓣移植后與周圍皮膚色澤基本一致；(2)為軸形皮瓣，血供豐富，制備簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小；(3)有滑車上神經(jīng)伴行，皮瓣感覺(jué)較好。

采用前額旁正中皮瓣修復(fù)眶下區(qū)缺損存在著下列局限性：(1)額部供區(qū)遺留瘢痕。如在額部供瓣區(qū)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后再應(yīng)用此瓣可減輕額部瘢痕，但眶下區(qū)缺損大多數(shù)為惡性腫瘤切除造成的，不能等待預(yù)擴(kuò)張；(2)如果皮瓣蒂部過(guò)于臃腫，鼻根會(huì)有明顯隆起，影響美觀[1]，需行Ⅱ期手術(shù)整復(fù)；本組3例在術(shù)后早期有鼻根隆起情況，隨著時(shí)間推移和組織萎縮，鼻根部隆起逐漸消退，均無(wú)需再次手術(shù)整復(fù)；(3)由于皮瓣蒂部長(zhǎng)度有限，僅適用于修復(fù)鄰近中線的眶下區(qū)缺損，遠(yuǎn)離中線的眶下區(qū)缺損可以采用面頸旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣[2]或側(cè)面部雙葉瓣[3]修復(fù)。