脊麻不同穿刺體位對剖宮產仰臥位低血壓綜合征發生的影響

林文秀 陳 凱 項秋實 馬從學（通信作者）

（泗陽縣人民醫院麻醉科，江蘇 宿遷 223700）

剖宮產是指妊娠末期或臨產后終止妊娠的一種方式，即經腹切開子宮下段膀胱反折腹膜，推開膀胱，切開子宮下段娩出胎兒及其附屬物的手術[1]。脊麻應用于產科麻醉，充分發揮了其即刻起效、成功率高、麻醉效果確切、鎮痛完全、下腹部肌肉松弛良好等優點[2]，但患者圍手術期容易發生仰臥位低血壓綜合征（Supine hypotension syndrome，SHS），有報道提出，脊麻下行剖宮產的低血壓的發生率高達15%～46.8%[3]。低血壓可引起產婦惡心、嘔吐、頭暈、昏厥等，甚至可能導致胎盤灌注降低，這些均有可能導致胎兒酸中毒、胎兒宮內窘迫、神經發育受損等不良影響[4]。我科采用不同脊麻穿刺體位對剖宮產仰臥位低血壓綜合征干預，獲得一些臨床效果體會，感到右側臥位脊麻穿刺，對保障母嬰安全舒適度過圍手術期，具有一定臨床應用意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或者家屬簽署知情同意書，選擇我院2019年10月至2020年10月62例剖宮產孕產婦為研究對象，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為兩組，即觀察組（右側臥位）和對照組（左側臥位）。觀察組25例，年齡（28.01±4.7）歲、體重（72±12.2）kg；對照組25例，年齡（25.11±5.8）歲、體重（70±11.2）kg。兩組一般資料無差異（P＞0.05）。排除標準：死胎，畸胎，妊娠合并嚴重呼吸系統、循環系統、神經系統異常，術前合并脊麻禁忌癥。

1.3 麻醉方法 兩組患者術前常規禁飲禁食，入室后監測生命體征，建立外周靜脈通道，予以平衡液7～11ml/kg。兩組均采用脊麻，選擇L3-4進行穿刺，對照組采用左側臥位，觀察組采用右側臥位，穿刺點在2%利多卡因局麻下進行皮下逐層注射，行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液回流后緩慢勻速向頭側注入0.5%布比卡因2.5mL[3]，30s推注完畢，產婦改仰臥體位，并將手術床向左側傾斜30°，該體位維持到胎兒取出。面罩吸氧，氧流量3L/min。若發生低血壓（SBP下降幅度超過基礎值的20%）靜脈注射麻黃堿6mg。若發生心動過緩（HR＜50次/min）靜脈注射阿托品0.5mg。

1.4 觀察指標 記錄患者舒適度，舒適度判定采用視覺模擬評分方法。記錄患者麻醉滿意度，滿意度判定采用問卷調查方式進行評價，分為滿意（10分）、比較滿意（7～9分）、一般（4～6分）、較不滿意（1～3）、不滿意（0分）。記錄仰臥位綜合征的發生率、干預總有效率。記錄患者麻醉前（T0）及麻醉后即刻（T1）、5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示兩組數據有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉相關指標情況比較 觀察組舒適度指數、滿意度指數、患者配合度指數明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組麻醉相關指標情況比較（±s）

表1 兩組麻醉相關指標情況比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05

組別 例數 舒適度指數 滿意度指數 患者配合度指數對照組觀察組31 31 7.29±0.09 9.13±0.04a 7.95±0.15 9.62±0.28a 8.38±0.27 9.45±0.38a

2.2 兩組干預總有效率情況比較 觀察組仰臥位低血壓綜合征發生率明顯低于對照組，干預總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組干預總有效率情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者各時間點血流動力學變化情況比較 兩組在麻醉前（T0）及麻醉后即刻（T1）的MAP及HR差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組在麻醉后5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）的MAP明顯高于對照組（P＜0.05）；對照組在T1-T4時的HR逐漸增快，明顯高于T0時（P＜0.05）。見表3

表3 兩組患者各時點血流動力學變化情況比較（±s）

表3 兩組患者各時點血流動力學變化情況比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05；與T0比較，b P＜0.05

指標 組別 例數 T0 T1 MAP/mmHg 對照組 31 85.3±11.0 82.4±9.0觀察組 31 87.5±10.4 81.5±9.3 HR/次/分 對照組 31 90.5±14.5 82.2±10.1觀察組 31 91.7±12.4 83.5±8.2 T2 63.1±6.5 76.6±6.1a 90.4±12.0b 86.4±11.0a T3 71.4±8.7 78.4±7.3a 93.5±7.3b 90.4±8.6a T4 79.4±9.6 89.4±8.0a 98.1±12.1b 88.6±8.8a

3 討論

剖宮產手術采用向左傾斜30°體位，可以減輕妊娠子宮對腹主動脈和下腔動脈造成的機械壓迫，提高回心血量，有效改善產婦血壓并降低仰臥位低血壓綜合征發生率。有研究結果顯示：右側臥位干預對新生兒Apgar評分有明顯的改善作用[6]，所以剖宮產手術應采用安全合理的體位干預。而脊麻阻滯平面受到局麻藥的種類、比重、穿刺體位、穿刺間隙、注藥速度和方向等多種因素的影響[7]。本研究中，采用0.75%布比卡因2mL加10%葡萄糖1mL配置成0.5%重比重布比卡因向頭側注射2.5mL，注藥時間30s，速度較慢，因此可減少液體流動產生的湍流和渦流[8]，能夠限制脊麻藥液的分布和廣泛擴散，防止阻滯平面過高。重比重腰麻操作時的體位十分重要。對照組采用左側臥位麻醉穿刺注藥后改左側傾斜30°的仰臥位，先出現左側軀體感覺阻滯，患者比較容易出現右側阻滯平面較低，術中牽拉反應發生率高于觀察組。而觀察組產婦在右側臥位進行麻醉穿刺操作，是右側軀體感覺阻滯先出現，然后改左側傾斜30°的仰臥位再出現左側軀體阻滯，推測觀察組的體位活動翻轉角度大于對照組，更能夠減輕巨大子宮對下腔靜脈及腹主動脈的壓迫，有利于脊麻藥物擴散并得到更滿意麻醉效果。本研究結果顯示：右側臥位脊麻穿刺更有效穩定產婦血流動力學指標，尤其在麻醉后各個時間段的血流動力學波動幅度更趨穩定，心率增快幅度相比左側臥位實施脊麻穿刺要小，明顯降低剖宮產術中仰臥位綜合征的發生風險。而且阻滯較為完善，不良反應發生率低，能夠得到更好地舒適度和滿意度。

綜上所述，剖宮產蛛網膜下腔阻滯麻醉穿刺時，采用右側臥位可有效防止仰臥位低血壓綜合征發生，獲得較為滿意的干預效果，可在后續剖宮產脊麻穿刺時加以應用實施。