清金益氣顆粒治療新型冠狀病毒奧密克戎變種毒株感染者恢復期低熱驗案1則*

田盈，張碩，鄭文科，李琳，薛曉雪，單兆楠，封繼宏，雒明池

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

當前，新型冠狀病毒奧密克戎變種毒株引起的疫情仍處于全球大流行階段，優勢流行毒株為奧密克戎（Omicron）變種，其隱匿性強、傳播迅速的特點使得多個國家和地區疫情再次呈暴發態勢，感染、病死人數居高不下。2022年1月8日，天津市報告本土首例“奧密克戎”確診患者，為中國首次大規模迎戰奧密克戎，疫情防控中采取治療康復一體化模式，獲效良多。既往臨床觀察顯示超過一半新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）恢復期患者存在多種后遺癥狀[1-2]，為促進新冠肺炎出院患者生理與心理的全面康復，改善相關臨床癥狀，2022年1月26日天津市發布了《天津市新冠肺炎恢復期中西醫結合康復方案（試行）》，指導新冠肺炎出院患者的全面康復工作，其中針對新冠肺炎恢復期的中藥制劑清金益氣顆粒作為藥物康復方法之一被推薦使用。筆者作為天津市新冠肺炎中醫康復醫療隊成員，參與了天津本輪新冠肺炎出院患者的康復評估與指導工作。觀察到約一半新冠肺炎恢復期患者會出現咽部不適、咳嗽、乏力、低熱、汗出等多種后遺癥，清金益氣顆粒對于改善新冠肺炎恢復期呼吸道、消化道癥狀、低熱、乏力等功效明顯，特選臨床應用驗案1則，分享如下。

1 典型病案

患者女性，33歲，身高172 cm，體質量64 kg。既往慢性胃炎病史數年，未系統治療，已接種3針科興新冠疫苗，無煙酒史、過敏史。患者2022年1月13日因發熱（體溫38.7℃），偶有咳嗽并新冠肺炎病毒核酸檢測陽性收住天津市海河醫院，查胸部計算機斷層掃描（CT）：雙肺未見明顯異常（見圖1），經專家組確診為新冠肺炎（輕型），住院后給予連花清瘟顆粒、復方甘草片、復方甲氧那明口服，2 d后體溫正常，波動范圍36.3～36.6℃，癥狀緩解，其后繼續應用上述方案，出院前自覺低熱，測體溫36.8℃，經連續2次鼻咽試子新冠肺炎病毒核酸檢測陰性，滿足天津市海河醫院出院標準后，于2022年1月24日轉入天津市第一中心醫院康復治療?；颊呷胩旖蚴械谝恢行尼t院后自覺低熱，午后為甚，倦怠乏力，無汗出，頭昏沉，咳嗽，咳少量白痰，胃脘不適，反酸，納差，多寐，二便正常。入院體溫：36.6℃，脈搏77次/min，呼吸17次/min，血壓104/82 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心肺查體未見異常。血常規：白細胞：6.94×109/L，紅細胞：3.71×109/L↓，血紅蛋白：110 g/L↓，中性粒細胞數目：4.81×109/L，淋巴細胞：1.61×109/L，中性粒細胞百分比：69.3%，C 反應蛋白（CRP）、電解質、肝功能、腎功能正常。于1月27日予橘紅化痰口服液，10 mL/次，3次/日，予連花清瘟顆粒，清瘟解毒、宣肺瀉熱，6 g/次，3 次/日，治療4 d，咳嗽咳痰緩解，午后低熱、頭昏、困倦乏力、納呆等癥狀緩解不明顯，體溫波動范圍37.5～37.6℃。舌色暗紅，舌體偏瘦，有齒痕，苔白略膩，津少（見圖2），脈虛無力。1月31日，停用連花清瘟顆粒，改為清金益氣顆粒以益氣養陰，清熱利濕，健脾和中，15 g/次，2次/日，口服。2月1日查房服藥后低熱、頭昏、頭沉、困倦乏力癥狀較前明顯緩解，體溫波動于36.6～36.8℃，精神明顯轉佳。2月2日，患者低熱乏力癥狀進一步好轉，偶胃脘不適，納谷不馨，輕微頭沉，無咳嗽咳痰，寐安，二便正常。2月3日，患者體溫維持36.5℃以下（見圖3），胃脘不適緩解，納寐、二便正常，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉，繼續口服清金益氣顆粒，癥狀平穩，于2月7日順利康復出院，出院后隨訪1個月，未訴不適，未見復陽。

圖1 患者胸部CT影像Fig.1 Chest CT images of patient

圖2 患者1月28日—2月5日舌象Fig.2 Tongue images of patients from January 28th to February 5th

圖3 患者體溫變化曲線Fig.3 Temperature curve of the patients

按語：患者初期發病，癥見發熱，咳嗽、咳痰，新冠肺炎病毒核酸檢測陽性，胸部CT未見異常，與前期國外報道奧密克戎變種毒株感染特點相符，該毒株較之前德爾塔等毒株感染癥狀輕，多數集中于上呼吸道[3]，符合“溫邪上受”特點，同時化熱化燥迅速，本例患者早期發熱，體溫38.7℃，此時為邪毒初侵，衛氣同病，故以連花清瘟顆粒外疏衛表，內清里熱，迅速熱退癥解。用藥10 d核酸轉陰后患者再次出現低熱，倦怠嗜臥，頭昏乏力，脘痞納呆，舌色暗紅，舌體偏瘦，有齒痕，苔白略膩，津少，脈虛無力。審其癥無惡寒脈浮表證之貌，無壯熱煩渴里實之象，無潮熱骨蒸、顴紅盜汗邪伏陰分之征，考慮患者此時氣分之熱已解，而濕邪猶存，氣陰不足，此時若繼續投以清解宣泄之劑，已難奏效，且易損脾敗胃，化燥傷陰，治宜益氣養陰，清熱利濕，健脾和中。外感熱病，治療失當、將息失宜，或體質素虛，往往出現后期低熱，因于邪者有余熱未盡、余濕蒙擾、暑熱未清、瘥后復病、痰瘀積食等，因于虛者有肺胃津傷、肺腎陰虛、中氣不足、血虛發熱、陽虛發熱等，且多種病機常兼行為病，治療上宜審證求因，伏其所主。《黃帝內經》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！蓖庑皞耍仉S人身之氣而變，結合本例患者，既往慢性胃炎，素體脾胃不足，與疫病濕毒之邪兩相感召而發病，后期濕困脾胃，清陽不升，故見脘痞納呆，頭昏乏力，中氣不足，脾氣不斂故見身熱倦怠，脈虛，濕邪化燥傷陰，故見舌瘦少津，治療宜補脾胃，養氣陰，化濕邪，尤以調理中焦為要。

對于新冠肺炎，目前中醫主流學術觀點認為當以“濕毒疫”論治[4]，以此理論為指導應用“三藥三方”為代表的中醫藥治療方案臨床療效確切[5]。濕邪為患，起病隱匿，易與其他邪氣雜合而為毒，其性重濁黏滯，易阻氣機，易傷陽氣，若濕邪內郁過久，又易化生他邪，耗傷氣陰，故在恢復期多見肺脾氣虛或氣陰兩虛[6]。清金益氣顆粒由張伯禮院士團隊為新冠肺炎恢復期研制，組方包含人參、麥冬、五味子、茯苓、半夏、玄參、蒼術、陳皮、甘草片、柴胡、升麻、黃芩片、馬鞭草、蘆根等。方中以生脈散為底方益氣養陰，其中人參甘溫，大補脾肺之氣，麥冬甘寒，補水之源而清燥金，五味子酸溫，斂肺生津，收耗散之氣?！秲韧鈧婊笳摗份d其方為脾胃虛弱，夏感暑濕患者而立，其狀“骨乏無力，其形如夢寐間，朦朦如煙霧中，不知身所有也”與患者自覺低熱之描述十分相符。李中梓《醫方論》評價生脈散“司天屬火之年，時令濕熱之際，尤為要藥”。方中又以蒼術二陳湯祛余濕，理氣滯，化痰濁；柴胡、升麻升陽氣，散郁火，解肌熱；咸寒之玄參滋陰降火利咽，苦寒之黃芩、馬鞭草清熱活血解毒，又以甘寒之蘆根瀉火生津除煩，共“清金”之濕、熱、毒、瘀余邪。全方寒溫并行，收散兼施，可益氣養陰，清熱利濕，健脾和中，契合新冠肺炎恢復期正氣損傷，余邪留戀之病機。

2 討論

對于清金益氣顆粒制方特點，筆者結合臨床體會，粗淺分析如下。

2.1 守病機，尊古不泥古 外感疾病后期，正氣受損，余邪尚留情況，古方有竹葉石膏湯、薛氏五葉蘆根湯、東垣清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、雷氏卻暑調元法等。清金益氣顆粒制方思路效仿李東垣清暑益氣湯，原方本是針對暑傷元氣、氣陰兩傷兼有濕熱下注而設立，通過甘溫益氣、運脾除濕之法來恢復夏日暑傷之元氣，但臨床只要抓住中焦氣陰兩傷兼有濕邪這一核心病機，也?？蓪⒋朔竭\用于其他外感疾病恢復期或內傷疾病，不必拘泥于暑傷這一外在條件，并可依據中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等而辨證加減。張伯禮教授針對新冠肺炎濕毒之邪較暑邪升發耗散之勢弱而黏滯不化之力增的特點，去黃芪，易白術、澤瀉、青皮、陳皮組藥為二陳湯方，斡旋中州，集溫燥淡滲、益脾理氣之功，藥少力專；結合北方氣候，濕易化燥、化熱特點，加入甘寒清潤之蘆根，易黃柏為黃芩，主清肺胃熱而燥濕，共為佐藥，師古法而不泥于古方，變化靈活，選藥精當。

2.2 精選藥，衷中參西學 張伯禮教授作為科技部中醫藥現代化專家組組長，科技部“九五”“十五”創新藥物和中藥現代化“重大專項”專家組成員，長期致力于中醫藥現代化，有著深厚的科研積淀。在臨床制方布藥之時，一方面深究疾病中醫之因，辨中醫之證，制中醫之方，另一方面，常結合疾病的西醫病理機制和藥物的現代藥理學研究，思考縝密周全。疫情初期張伯禮教授通過對中藥組分庫里藥材的實驗篩選，明確了馬鞭草可以有效抑制新冠肺炎病毒引起的肺部損傷，治療小氣道炎癥，并可發揮抗微血栓作用[7]，故組方之時去滑潤之當歸，予馬鞭草活血解毒。已有學者結合既往文獻研究分析馬鞭草可能通過增強機體免疫功能、降低炎癥細胞因子水平、抑制病毒核酸復制等途徑實現促進新冠肺炎恢復的效果[8]。方中黃芩等藥所含多酚、多糖、黃酮類物質可抗炎、抗氧化、增強免疫[9-10]，通過多成分、多靶點和多途徑的方式發揮靶器官保護作用。其組方與時俱進，注重吸收其他學科的優秀成果為我所用，結合現代科學方法解讀中醫藥，說清楚、講明白中醫藥作用原理。

2.3 扶正氣，留邪以出路 《靈樞·百病始生》曰：“蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”傳染病病機演變過程是邪正相互斗爭的過程，正勝則邪卻，正虛則邪陷，中醫不僅重視邪氣在發病中的作用，更重要的是從正邪關系的演變轉化來認識治療傳染病，注重權衡每個階段感邪輕重與正氣盛衰的情況，辨證用藥，不強調單純與病毒對抗，而是通過整體治療，恢復期尤其注重調護患者的正氣，同時不忘留邪以出路。新冠肺炎的發病乃外在濕毒疫氣與內在臟腑之虛損相得而成，內在臟腑之虛，主在肺、與脾胃，又以脾胃為要，一則“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”，二則土旺則生金，若邪氣久戀，消爍津液，耗傷肺氣，亦應補其母臟以滋化源，所謂故康復階段用藥以培補中氣，養陰生津之藥為君，其后又以升散、芳香、淡滲、溫燥之藥，因勢利導，發越郁閉之邪，使得處方補而不滯，平正輕靈。

此例患者并未使用一人一方的中藥湯劑，僅辨證應用了中成藥，即獲良效，對此筆者有兩點思考：1）由于疫病會形成大規模的流行，無問大小，病狀相似，因此便于制定針對疾病主要特征、解決發病群體的共性問題的治療方案，形成通治方，并且通治方的制定有利于臨床推廣與實踐，使更多患者獲益，是治療疫病的主要手段，也是辨證論治的變通之法。對于無特殊兼夾病況患者，恰當應用，足以達到滿意療效，此例患者雖素體中焦脾胃不足，但整體疾病進展過程、病機演變與群體變化一致，屬于“本證”范疇，故應用通治方即可奏效。2）清金益氣顆粒藥品說明書并未記載其可退熱，而本例患者用后退熱迅速，蓋因患者發熱之病因、病機、病位與清金益氣顆粒制方思路相合，故主證雖異，亦可同治，為辨證論治基本法則的體現；如若以西醫思維，簡單的認為低熱仍與新冠肺炎病毒感染有關，繼續應用連花清瘟顆?？共《?，顯然不能獲效。患者發熱伴有神疲乏力、頭昏、頭沉等脾氣虧虛、清陽不升的癥狀，結合舌脈，考慮發熱由中氣不足，脾氣不斂，濕困中焦所致，故以清金益氣顆粒補脾胃，養氣陰，化濕邪后熱退神復，究其原理為甘溫除熱之變局。甘溫除熱由李東垣所創，以補中益氣湯為代表方，其“熱”因氣虛、陽虛所致，因脾胃元氣虧虛、氣機升降出入失常、清陽不升、濕濁下流、下焦郁而發熱，抑或中焦化源不足而致心血不足、心火獨亢。甘溫除熱之法即運用性味甘溫的方藥溫補脾氣、調節氣機、補氣升陽、調理脾胃，使元氣逐漸充盛，清陽得升，濁陰下降，陽升陰長，陰陽相維而熱自退。甘溫除熱理論的創立為后世的內傷發熱治療提供了廣闊的思路，在此基礎之上推衍出補脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等，使發熱的辨治體系更趨完善與實用。臨床治療中抓住氣虛發熱辨治要點，除采用補中益氣湯為基本方劑以外，還可根據中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等辨證加減，通過補脾胃、益氣血、調臟腑陰陽則可熱象自除[11]。

3 小結

在新冠肺炎帶來的多種后遺癥中，低熱并不少見，西班牙1項對新冠肺炎后遺癥的回顧性研究顯示，新冠肺炎出院患者6個月內出現持續低熱癥狀者占7%（56/797），且該癥狀為出院后急診再次就診的獨立危險因素[12]。另1項對荷蘭和比利時2 113例新冠肺炎患者發病后3個月隨訪調查中有22%患者出現了體溫增高（37.0～37.9℃），并且，即便是不需要治療的新冠肺炎輕癥患者，也有可能出現后續的持續癥狀[13]。為明確發熱原因，日本學者Arita等[14]依照不明原因發熱診斷臨床路徑，對1例新冠肺炎出院后1個月內反復出現間歇低熱的72歲男性患者進行了系統篩查，排除了細菌感染，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、埃博斯坦-巴爾病毒、巨細胞病毒、流感病毒和人類免疫缺陷病毒感染，同時排除自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肺栓塞和下肢靜脈血栓等導致低熱原因，最終考慮為新冠肺炎后遺癥所導致。對于恢復期低熱，目前西醫尚無專門的治療方法，多采用整體支持、休息與對癥治療，治療經驗有限。中醫歷代醫家對于低熱的辨治積累了豐富經驗，結合新冠肺炎恢復期氣陰兩虛、肺脾氣虛為主的病機特點，在中醫藥疫病理論指導下，辨證論治，因地制宜、因人制宜、因病制宜，運用中藥湯劑、口服中成藥及干預，改善患者癥狀，以防止長期癥狀和嚴重的不良后果，并使個人盡快恢復正常生活，為新冠肺炎恢復期中醫藥干預優勢所在。《傷寒溯源集》謂：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕范。”新冠肺炎病毒奧密克戎變種感染雖較之前毒株感染癥狀輕微，但恢復期仍有呼吸道、消化道癥狀，臨床不可輕視。