從“濁毒-微生態”理論探討潰瘍性結腸炎的病機及治療*

王紅霞，王威，冀建斌，康洪昌，周正華

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

潰瘍性結腸炎（UC）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性結腸炎癥性疾病。在中國近年報道的UC的病例數激增，目前該病已經成為消化系統常見的疾病。通常發病緩慢，反復發作，遷延難愈，少數患者暴發起病，病情危重，被世界衛生組織認為疑難疾病。目前研究發現，UC的發病機制與遺傳、環境、細菌及免疫等因素有關，腸道菌群失衡在其發病中的作用得到普遍公認[1-2]，顯著影響潰瘍性結腸炎的進展[3]。中醫學認為，屬于“痢疾”“腸澼”“泄瀉”“便血”范疇，亦有醫家將其歸為“癰瘍”范疇[4]。周正華教授認為UC病機為本虛標實，以脾虛失運為本，濕熱（寒濕）內蘊、瘀血阻絡為標，氣血與濕、熱（寒）邪搏結于腸絡，蘊而成毒，腐敗化為膿血，發為腸潰瘍[5]。在周教授的研究基礎之上，筆者反復查閱文獻，總結臨床病例，認為濁毒在UC形成過程中發揮了重要作用。隨著“濁毒”“微生態”理論的進一步研究深入，兩者的關系有了更明確的認識，濁毒停滯腸道導致腸道微生態失衡是UC發病的重要原因。文章從“濁毒-微生態”理論出發，分析UC的形成及治療，以期為UC的治療提供新的思路。

1 “濁毒”概述

濁者，不清也，《丹溪心法》中載有“濁主濕熱、有痰、有虛”，古人又謂其為害清之邪氣。“毒”字最早是以篆文出現，即“一種含有危害生命成分的野草”[6]?，F代醫家認為濁毒既是一種致病因素，可以對人體臟腑經絡及氣血陰陽造成嚴重損害，同時也是病理產物，由多種原因導致臟腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內產生的代謝產物不能及時排出、蘊積體內而化生[7-8]。國醫大師李佃貴教授認為濁毒病邪致病過程，首先膠結作用于人體，導致人體細胞、組織和器官的濁化；濁化導致形態結構的改變，主要包括細胞、組織和器官的濁變，這些變化等同于現代病理學的肥大、增生、萎縮、化生和癌變，以及炎癥、變性、凋亡和壞死等變化[9]。近代學者對濁毒理論內涵及外延進行了詳盡的闡述并進行廣泛總結，濁毒是指具有穢濁、黏滯、膠著特性的毒邪，脂毒、糖毒、蛋白毒、微量元素毒、尿酸毒是其外延，濁毒與痰飲、瘀血三者之間既可相互兼夾，又可互為因果、相互轉化。因此濁毒與消化疾病、腎臟疾病、內分泌疾病、心血管疾病、呼吸疾病等多系統疾病相關，更有學者提出了“濁毒-微生態”理論[6，10]，豐富了中醫診斷學辨證論治內容。潰瘍性結腸炎致病因素包括素體體虛，感受外邪、情志不暢、飲食不節（潔）等因素，日久可轉化為痰濕、濕熱、瘀血，化為濁毒，博結于腸道，日久損傷腸絡，可見便膿血等臨床表現。因此濁毒是觸發疾病的關鍵。

2 腸道微生態概述

微生物生態學為生命科學分支，它主要研究正常微生物群與宿主相互關系，是微觀層次的生態學，即細胞或分子水平的生態學[11]。腸道微生態系統主要由腸道菌群構成，包括與機體共生的生理性菌群、潛在的條件致病菌群及侵入性病原菌群。在人體健康狀態時，腸道菌群的種類和數量保持相對穩定，它們是機體內環境不可缺少的部分。腸道微生態系統功能多樣，一方面人體選擇性地讓某些微生物定植于腸道，并為其提供適宜的棲息環境；另一方面，這些微生物及其代謝產物又促進腸黏膜免疫功能的完善和影響、參與人體的多種代謝功能。正常的生物菌群具有生物拮抗作用、免疫作用、營養作用、抗衰老作用等。許多環境因素、機體自身因素及疾病可以影響腸道正常菌群的平衡[12-13]。16sRNA技術檢測顯示厭氧菌和大腸埃希菌數量增加，雙歧桿菌和擬桿菌數量降低，正常菌群減少導致提供腸上皮細胞的丁酸鹽等能源產量降低；致病菌與條件致病菌可分泌腸毒素或直接破壞腸上皮導致黏膜通透性增加，進一步激活免疫系統[14]。

中國微生態學創始人魏曦教授曾提出：“微生態學很可能成為打開中醫奧秘大門的一把鑰匙”。中醫學理論體系與人體微生態學具有一致性?！饵S帝內經·素問》生氣通天論篇：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，認為人體陰陽平衡是一切生理活動的基礎，如果陰陽失去平衡，協調關系受到破壞，就會產生疾病。微生態學認為微生態失調就會導致多種疾病。具體到腸道微生態系統失衡，會導致一系列胃腸道疾病[6]。腸道微生態正常，正氣強盛，腸道微生物屏障可以抵抗外邪侵襲，邪氣不易致病。反之，各種外因或者內部因素等導致的腸道微生態失常，正氣衰弱，腸道黏膜屏障抵抗外邪能力減弱，則容易發病。這是中醫邪正消長理論與微生態的一致性。“正氣存內，邪不可干”，筆者認為腸道微生態失衡是UC發病的基礎。腸道微生態正常，正氣強盛，則UC處于緩解期，反之，濁毒等因素導致腸道微生態失衡，抗病能力較弱，則UC處于活動期。

3 濁毒是觸發UC的關鍵，腸道微生態失衡是始動因子

目前大多醫家認為，濕和濁屬于同種類型，濕濁之邪有內外之分。蓋內生之邪是水液代謝失常的產物，正常的水液代謝是由肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑共同完成，其中脾主運化，主運化水谷精微，是根本。濕邪是一種病理產物，是由臟腑功能失調導致。脾的運化功能失常，導致水液內停，濕邪內生，痰飲內聚，濕性趨下，大腸位于下焦，故濕邪更容易侵犯大腸。飲食不節或恣食肥甘炙煿，損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，水濕不化，變生痰濁?；蚱咔閮葌?，氣機紊亂，經絡阻滯，營衛痞阻，水濕停蓄而為痰濁。肺氣虧虛，肺失宣降，治節無權，津液停聚，則為痰濁。腎陽不足，氣化不利，水液內停，亦可生痰。濕熱、痰濁等病理產物，日久可以化為濁毒?，F代中醫學家越來越發現濁毒在潰瘍性結腸炎發病過程中的重要作用。楊倩教授認為濁毒內蘊是潰瘍性結腸炎的根本病機，同時認為其病機演變與癰病有相似之處，臨床常以調理肝脾化濁解毒，并結合“消、托、補”3個治療原則對UC進行分期論治[14]。更有醫家認為腸道失于通降，濁毒稽留于腸道，損傷腸道脂膜，致使腸道菌群繁殖于受損的腸道黏膜，毒素堆積，腸道菌群失調，穩態失常，毒素重吸收，即濁毒內蘊-腸道微生態失衡是導致UC發生的主要原因[12]。因此也可證實濁毒是觸發UC的關鍵，而腸道微生態失衡則是發病過程中的始動因子。近年來研究發現黏液屏障由富含O-糖基化的黏蛋白復合物組成，不僅為腸道微生物提供營養和棲息地同時也能控制細菌。反過來，腸道微生物群也會調節細菌的產生和分泌黏液和黏液層的分層。微生物群與其宿主之間的主動雙向交流，保持腸道內穩態生態微環境。任何異常都可能導致腸道紊亂，從而導致炎癥損傷[12]。

因此筆者認為，UC病位在大腸，與脾、胃、肝、腎密切相關；發病機制為脾胃氣機升降失常或素體脾虛，肝氣疏泄失司，腸道功能失常，導致飲食水谷停滯腸道，日久化而為濁，久而成毒，濁毒伏于腸道，腸道黏膜脈絡損傷，日久成瘡瘍。同時，濁毒內蘊，稽留腸道，腸道菌群失去平衡，微生態紊亂，表現為菌群紊亂，比例失衡，濁毒內伏，反復發作，致使病情纏綿難愈。因此，臨床部分UC患者會出現病情反復發作的特點。

4 “濁毒-微生態”理論指導UC治療

4.1 急則治其標，化濁解毒為法，誘導緩解 中醫學認為天、地、人三者是相互聯系，人不是孤立的生活在時空中，而是與時空時刻發生著各種聯系，即“天人合一”的思想；另外，人體內部的各個器官、組織之間也是相互聯系，密不可分的，包括人的思想、意識與機體具有密切的聯系，即“形神合一”。而這與微生態理論的思想是一致的。UC的發病分為外因和內因，脾胃虛弱、飲食不節、七情勞倦所傷為內因，感受外邪如濕毒、熱毒等為外因。痰濕、濕熱、熱毒、瘀血等病理因素，損傷腸道脂膜，化為腸潰瘍。外邪致病，且機體內環境陰陽失衡，是邪氣致病的內部條件，因此臨床急性期常以清熱解毒、涼血止血、化瘀止血等法，以期調整陰陽，維持腸道微生態平衡。正如《素問·五常政大論》“無代化，無違時，必養必和，待其來復”。即治療時應該順應自然，調和陰陽為法，祛邪不忘扶助正氣，不可祛邪太過而損傷正氣。臨床常四診合參，辨別濕熱濁毒、寒濕濁毒、瘀血濁毒等，隨證加減治療。

同時，周正華教授采用整體與局部辨證相結合的方法，結合“癰瘍”理論，采用中藥灌腸局部治療，改善腸道微生態?！秱摗吩唬骸吧訇幉。吕?，便膿血者，桃花湯主之”，依據這一理論，自擬方青赤散，由黃柏、苦參、三七粉、白及、赤石脂、爐甘石、青黛、兒茶等組成?，F代藥理研究顯示，青赤散組成藥物具有抗炎、修復腸黏膜損傷及止血作用[15]。臨床研究表明，青赤散灌腸后患者腸道菌群豐度明顯發生變化，有益菌增加，主要包括雙歧桿菌豐度明顯升高等，致病菌減少，主要包括乳酸桿菌埃希氏大腸桿菌和腸球菌豐度明顯降低，表明青赤散可以通過調整腸道菌群治療UC[16-17]。這同時也是“濁毒-微生態”在UC治療中的體現。筆者在臨床根據患者的實際情況及病變范圍情況，調整灌腸液的溫度及灌腸范圍，個體化灌腸治療，提高臨床療效。病變范圍比較深的患者采用灌腸儀進灌腸治療，使藥達病所。主要位于左半結腸的患者采用硅膠吸痰管灌腸治療，并配合局部麻藥，直達病所，緩解患者癥狀，起到斂瘡生肌的作用。灌腸液溫度為38℃，起始量為60 mL，根據患者的保留情況逐漸加量至150 mL。

4.2 緩則治其本，扶助正氣，維持緩解 《黃帝內經·素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出于腦，即不邪干”。人體自身與自然變化協調的能力，可以使人類適應自然，防止邪氣由口鼻而入。如果協調能力下降，出現陰陽失衡，就會出現外邪入侵。UC緩解期需辨氣血陰陽之不足，辨證治療，扶助正氣，維持緩解，防止復發。UC緩解期病機以脾虛為本，可見虛實夾雜，常可見濕熱瘀阻、氣滯血瘀等臨床表現。脾胃為后天之本，主運化水濕，若飲食不節，情志不暢等因素導致脾胃受損，不能正常運化水濕，谷反為滯，水氣不能輸布，則發為泄瀉。腹瀉，納差、面色晄白，乏力倦怠都是脾胃虛弱的表現。因此治療時以健脾祛濕為主，辨證需分清濕熱、血瘀、氣滯等的不同，標本同治，維持緩解。

UC患者病程長，纏綿不愈，活動期緩解后，需維持治療，此時中醫藥治療可使UC患者緩解期延長。臨床常分為脾胃虛弱證、脾腎陽虛證、氣血虧虛證分型治療，但均以健脾化濕，調和氣血為基礎。調整陰陽，維持內環境穩定。

5 小結

UC的中醫治療目前尚未形成共識。中醫藥治療UC具有明顯優勢，表現在整體控制癥狀、激素依懶性UC撤減激素輔助治療，局部灌腸誘導緩解等多個方面。目前中醫藥治療UC機制尚未十分明確，從濁毒-微生態角度出發，可能成為新的研究切入點。