津沽瘡瘍學術流派傳承創新“給邪出路”理論在瘍科方面的應用*

宋子豪，徐強，孫瀚馳，孫旭，張朝暉

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

傳承精華，守正創新是中醫藥人努力探索的目標和方向。瘍科對中醫理法之“正”的堅守，以及對于中醫道、方、技之“新”的追求，在現代外科日新月異的發展及抗生素濫用、敷料亂用、耐藥菌感染的現狀下更顯得尤為迫切和重要。津沽瘡瘍學術流派自清末民初創立時起，在5代人的百年流傳中始終以“給邪出路”作為瘡瘍疾病的診治方法，通過中西內外手段促進機體內“邪”的排出，從而利于正氣來復，達到促進瘡瘍愈合的目的，取得了良效。在瘍科的發展過程中緊跟新時代，切實做到以中醫中藥為主的中西醫結合，使得新技術為中醫所用，為中醫藥的傳承創新貢獻瘡瘍外科的特色力量。

1 學派起源，精神傳承

清末民初光緒十三年（1887年）流派創始人高思敬先生由江蘇入津，當時津沽百姓由于從事各種粗放型產業以及在戰爭內外交患的影響下易于罹患各類瘡瘍疾病，高思敬先生閱盡津沽百姓飽受瘡瘍之苦，至此開山立派。由于天津通商口岸的開放使西方文化與醫學得以迅速傳入，高先生在以中醫思想指導的瘍科的治療上衷中參西、取西補中，療效明確，活人無數，對津沽瘡瘍病學乃至近代中醫外科學的形成和發展都發揮了重要的作用。高思敬先生在對疔瘡、流注等外科疾病的辨證、治法及刀針應用等多方面，與心得派創始人高秉鈞具有相似性[1]，其學術思想核心都在于“治外本于內”，著有《高憩云外科全書》[2]，包括《外科醫鏡》《外科三字經》《外科問答》《逆癥匯錄》等。第3代傳承人李競教授總結前人經驗，凝練出治療瘡瘍疾病“給邪出路”的學術思想，第4代傳承人代表張朝暉師承李競教授，在傳承“給邪出路”學術精神的指導下創新“箍圍護場”“化腐再生”“筋之血化”等學術思想，將瘡面愈合每一階段的“邪”賦予新的定義，貫穿治療始終，并聯合外治時新工具，以內外中西結合最佳手段、最快速度使“邪”排出體外，促進創面愈合，對慢性難治的糖尿病性、周圍血管性瘡面具有獨特療效。形成了以“給邪出路”為中心思想指導下道、法、術完備，以中醫中藥為主的中西結合原創瘡瘍診療體系。津沽瘡瘍學術流派同心得派、顧氏外科、燕京流派等中醫外科學派相比，各流派均有其明顯的地域特色和優勢病種的發展方向。

2 給邪出路，首提其名

“給邪出路”正式作為中醫瘍科理論的提出，始自中國著名中西醫結合瘡瘍病學奠基人、津沽瘡瘍學術流派第3代傳人李競教授。李競教授指出，在瘡瘍疾病的發生發展過程中，“邪”可以是具體有形的血腫、膿腐、死骨、水腫等失活組織以及污染線結、異物等，也可以是“陰陽失衡、氣血逆亂、痰瘀阻滯”等無形的病理狀態，“邪”從始至終都是阻礙瘡瘍類疾病向愈的致病因素，對于無論何種傷口，必須給“邪”以出路而排出體外，否則病情不會緩解甚至加重，因此“給邪出路”原則必須貫穿瘡瘍疾病治療的始終。瘡瘍治療過程中，李競教授提出以“給邪出路”學術思想為中心的特色外治法主要包括洞式引流、封閉抽吸引流、鯨吞蠶食清創引流等以達到最快速度將膿腐最大限度引出體外，并減少對正常組織的傷害。

2.1 外治手段，傳承精華 《外科醫鏡·子部·論癰疽成形莫畏刀針》中“凡治癰疽大要，不外初起、將成、已成三者而已……已成用刀或針，量其淺深而施治之。”對膿成刀針的應用，體現了精準辨膿之后運用“給邪出路”的最初應用原則。“膿淺用刀當頭刺破，膿出腫消，不過六七日或十余日膿凈而愈。膿深用火針當頭針潰，輕則十余日，重則廿多天膿凈收功，斷無淹纏不愈之弊。”說明瘡瘍癰疽的膿成不僅需辨膿邪深淺，還務必以膿出為要，“膿邪”有出路可去，才可使瘡瘍從善易愈。《外科醫鏡·卯部上卷·流注治法》記載：“若因循失治，患者畏懼刀針，不肯刺破，致瘡頭越套越大，卒至自潰，潰膿出綠色，筋脈已傷，亦頗危險，因而喪命者不少。”若僅因患者對刀針畏懼不已而讓邪膿自尋出路，任其潰破，終將導致性命陷入危難，無異于養癰遺患、坐以待斃，令枉死者眾多，體現膿成后莫畏刀針的重要性，以及要“給邪出路”的主動性、必要性。

2.1.1 洞式引流，守正創新 “洞式引流”是李競教授“給邪出路”方法論指導下最經典的治療手段，適用于任何類型的膿腫，此治法特征是形成圓洞型引流口及腔內凸面狀引流通路，特點為操作簡單、創口小、出血少、引流通暢、經濟有效。高思敬先生著《外科醫鏡·午部》所載“痰包”一案是李競教授形成“給邪出路”學術思想的雛形，書中記載一中年婦人患舌下痰包膿成后用刀刺之，膿始多漸少流出不暢，遂“始悟刀口僅一小縫易合，遂用利剪向腫處高尖上剪去豆粒大一塊，流出蛋清稍帶血……到期果來，破處已泯然無跡，此即一剪之功也”，說明刀口小縫的“線性切口”易閉合，致使引流不利，通而不暢，“利剪剪去豆粒大一塊”的洞式切口與容易閉合而形成“袋膿”的傳統線性引流相比，保證了膿汁更加通暢的引流，因此，“一剪之功”的圓洞式切口直接促進了李競教授“給邪出路”經典理論的形成及正式提出。

李競教授在膿腫洞式切口的基礎上，更進一步用手術刀切去膿腫腔壁一塊圓柱狀組織，或直接用火針烙法在膿腫表面形成一個圓洞式的引流口后利用高溫作用直接灼燒去除壞死組織，以造成凸面狀引流通路，使得正常組織和瘡瘍周圍形成一種間生態組織，即使在受到外力作用時也可以產生互相抵消分力而不致輕易閉合，也避免了十字切開切口過大且不宜掌控深度而造成感染擴散、延長愈合時間的弊端，將傷口的炎癥限制在一定的范圍內，減少出血與疼痛，從而為組織的愈合提供基礎。李競教授強調在瘡瘍疾病的診療中，任何抗菌藥物不能完全代替通暢的外科引流，且合理的引流較預防性應用抗菌藥物更為有效，因此洞式引流的通暢排膿是李競教授“給邪出路”方法最好的體現。

張朝暉教授秉承李競教授提出的“給邪出路”的診療原則，在洞式引流、封閉抽吸的基礎上，結合現代診療手段，進一步創電刀引流、電火針引流等多種新手段達到“給邪出路”通暢引流的效果。電火針洞式引流[3]是用電刀改良，然后將電刀頭加裝一枚無菌針灸針，對皮下有膿腫尚未潰破處進行自皮膚至筋膜適當直徑的洞式切開，膿液可順暢流出，這種造口較火針烙法有更好的優越性，精細的工具既可避免患者受驚嚇，且使患者依從性增加，又能保證引流通暢，避免交叉感染，節約耗費，可謂簡便廉驗。

2.1.2 封閉抽吸，異曲同工 自制封閉抽吸引流適用于各類瘡瘍清創后的傷口生長前期，因為此時的膿液都是傷口腐物形成，急需徹底通暢的引流以盡快“給邪出路”。封閉抽吸特點在于主動排膿，引流持續，并且經濟便宜。封閉抽吸是使用簡易低壓吸引器為引流裝置，以十字塑料管作引流管，將引流管橫向穿入與傷口形狀、深度一致的無菌海綿片內部以利引流，最后加壓覆蓋傷口，用醫用薄膜嚴密覆蓋，保持創面負壓6～10 kP，進一步主動引邪外出，不僅減少分泌物對周圍組織的腐蝕，還可以改善局部血液循環，達到全創面的引流，促進瘡面護場的形成及瘡面的愈合。

《外科醫鏡·未部》載1例取嚏排膿的妙法，與閉式引流的主動排膿使邪有出路有異曲同工之處。沈氏患右肋癰，雖按之似無膿，但高思敬先生據脈象滑數知膿已成，遂予外貼內服兩劑再察病狀。10日之后沈氏僅余疼痛較重也堅決邀請高先生去家中就診，恰逢雨中泥濘，距離六七里也只能靠步行前往，引來沈氏村中不下二三十圍觀高先生診病，查瘡口情形與前相似，“即用刀當頭刺進，約五六分深，出刀而視，不但無膿，并血亦無一滴”，在眾口訾議下，高先生仍斷有膿，并想一計：“用臥龍丹嗅鼻取噴涕，膿如噴壺，遠射丈許，約有一二碗”，這使二三十村民無一不高聲佩服。高先生通過切按之法堅信此肋癰患者有膿已成，此病若不排膿，使膿從內潰，即使不死也會成為漏癥，下刀有神及取嚏的主動排膿，更是“給邪出路”的點睛之筆，體現出辨“膿邪”的高度精準性與“給邪出路”在膿成必排的重要性。

2.2 外證內治，調和氣血 高思敬先生內外兼修，主張治外證需精通內科，強調內外統一，在治療過程中尤重氣血。在此基礎上，津沽瘡瘍學術流派第2代傳人楊新三、第3代傳人楊鶴儕在治療周圍血管性瘡面的過程中從血入手，認為“血瘀”是其病理基礎，治療上立“通”為主法，采用活血化瘀的重劑抵當湯為主方，并根據其寒、熱、虛的不同分別配以陽和湯、四妙勇安湯、八珍湯加減化裁使用，以通瘀祛邪。張朝暉教授在總結前人經驗的基礎上，以“給邪出路”為靈感，并結合對糖尿病足病機的認識，將“給邪出路”理論引入內治法。對糖尿病性、周圍血管性瘡面分期治療，結合臨床實踐，提出了消毒圍邪、托毒驅邪、補正祛毒的內治原則，并強調從肝肺論治，注重調和營衛氣血、顧護脾胃，“給邪出路”、護場理論貫穿瘡面治療始終。在腫瘍期以二陳湯、桃紅四物湯、瓜蔞薤白半夏湯、補陽還五湯[4]、糖足1號方[5]、玉屏風散合葶藶大棗瀉肺湯[6-7]、溫膽湯、四君子湯合四妙散、桂枝湯、血府逐瘀湯等加減，以消為貴，消諸邪于無形中，恢復氣血運行通暢，防止病情發展，消“邪”而不擾動護場，注重調和營衛氣機，補足正氣，增強抵御外邪之力，從脾胃以達營衛，從脾肺二臟入手，使外邪不易侵襲，箍圍護場，易于散邪外出；膿瘍期使用黃連解毒湯、清營湯、承氣湯、糖足2號方等加減，以托為法，此期正邪交爭正劇，護場始生，使用托法增強護場之功，對邪展開有力圍困，重點以驅邪為主，主張從衛氣營血論治，強調心肺二臟協調作用，肺與大腸相表里，通過干預肺臟以調節氣血，疏通經絡，驅痰、濕、瘀之邪下泄，使邪從大便而出，調整氣血恢復平衡；潰瘍期用補陽還五湯、陽和湯、六味地黃湯、糖足3號方、四君子湯、四物湯等加減，以“補”為主，護場已成，瘡雖穩定，然正氣耗損，余邪仍未盡，治療重點為調補氣血，扶正袪毒，避免邪氣突出護場之圍，鞏固加強護場的作用，防止疾病復發，益氣活血通絡，建立側支循環，行氣活血，散瘀通絡，生肌長皮促進愈合。

3 原創思想，精準去“邪”

津沽瘡瘍學術流派對瘍科診療的重點在于精準分期辨邪，判斷“邪”之性質、位置、運動趨勢以及如何根據上述特點，以最短的距離、最快的速度促進“邪”自然排出，此為“給邪出路”之關鍵，在瘍科疾病診治全過程都要精準。李競教授在對瘡瘍的診療過程中，總結出“腐不去則肌不生，肌不平則皮不長”的皮膚瘡瘍愈合規律[8-10]，此時的“邪”便是未完全脫離的壞死組織與凹凸不平的肉芽，需要將其去除。學派后輩在此基礎上提出“箍圍護場”“化腐再生”“筋之血化”“藥瘡交互”等理論，進一步完善了給邪出路思想，覆蓋瘡面治療的全過程，形成完整的瘍科原創診療體系。“箍圍護場”理論同“給邪出路”相伴而行，一圍一給，始終貫穿瘡瘍疾病治療的始終，指通過內服益氣托瘡之藥，瘡周使用紅腫消酊、通脈酊等箍圍藥使局部氣血充盛，令正氣箍圍邪氣，避免邪的內陷與擴散，膿未成則消，已成則使膿腐有外出之力，促進引流通暢，而不擾動護場之外的正常組織，經研究發現護場形成可以降低皮膚膿腫大鼠的白細胞計數、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）測定值[11]，抑制炎癥因子[12-14]及促進抑炎因子的表達[15-17]，使感染局限，形成瘡面局部血管-神經-免疫穩態[18]，減少抗生素的使用。瘡面分期辨證施用金黃、紫草、生肌紗條、引流條或膏劑，使瘡面與藥物產生物質交換，通暢引流、偎膿長肉，起到“藥瘡交互”的作用。腐去肌生指在瘡瘍治療之初，瘡面常伴有血痂、血腫、膿腐、死骨等失活組織以及污染線結、異物等極易造成瘡瘍“陰陽失衡、氣血逆亂”，以上都是阻礙瘡面愈合之“邪”，首要去除染線結、異物等，而護場形成是清創的最佳時機，通過去腐生肌1-5號靶向清創，致新丹、生肌玉紅膏等藥物蠶食清創，干性療法快速木乃伊化后鯨吞等去腐方式，加強引流，多手段去除壞死組織，為后續生“肌”提供條件，加速瘡面肉芽化。當表面壞死組織明顯減少后，在伴有肌腱壞死的瘡面中“邪”已轉變為內部“壞死的肌腱組織”，使用菠蘿蛋白酶液化、靶向清除壞死的肌腱組織，避免缺血瘡面的過度清創，結合生肌橡皮膏外敷，使創面保持濕潤，改善創面生長環境，使未完全失活的肌腱組織肉芽化，達到“化腐再生”“筋之血化”“藥瘡交互”偎膿長肉的目的，實驗[19-21]觀察到化腐再生法對大鼠慢性潰瘍、糖尿病大鼠伴肌腱壞死潰瘍創面的肌腱肉芽化有促進作用，可使感染范圍局限，實現感染性瘡面肉芽生長，避免壞死肌腱的逆行感染而截趾（指）截肢而盡最大的程度保肢保功。當腐已基本去除，進入肉芽生長階段，若肉芽始終高出瘡面，或為沒有效用的水腫肉芽，也是阻礙瘡面愈合的“邪”，這時應將肉芽剪平、去除水腫肉芽，擇期點狀植皮，使“肌平皮長”，瘡面最終愈合，得以實現糖尿病足不截肢、少截肢的目的，提高患者的生存質量。

4 小結

“給邪出路”是津沽瘡瘍學術流派第3代傳人李競教授受流派創始人高思敬先生所著《外科醫鏡》中“痰包”治驗“一剪之功”啟發，結合瘍科治療60余年寶貴經驗創造性提出的針對瘍科治療的精準方法。在第4代傳人張朝暉教授對“給邪出路”的進一步繼承創新下，從點的突破邁向系統能力提升，提出“箍圍護場”“化腐再生”“筋之血化”等一系列瘍科診療思想及內治法。創新是傳統中醫藥療效不斷發展的必然要求，但無論如何創新，都要堅守中醫藥對疾病自身規律的認知，即“傳承精華”。津沽瘡瘍學術流派為了人民的健康生活不斷努力，在橫跨兩個世紀的瘍科診療實踐中不斷總結經驗，憑借流派傳承的獨特優勢，傳承“給邪出路”的精華學術思想，精準辨邪，一以貫之，將“給邪出路”思想始終貫穿于瘍科應用的各個方面，努力使中醫瘍科可持續發展。