不理性狀態下的窄化效應

☉薄世寧

薄世寧

3年前，一位30歲的青年男性來到我們醫院就診。他在高燒后出現全身器官衰竭的癥狀，腎臟衰竭尤其嚴重，一滴尿都沒有。我們立刻給他做床邊血液凈化，給他消毒、鋪巾、注射麻藥，準備凈化之前的穿刺——在腹股溝部位的大血管里放一根導管，這樣才能把血引出來進行體外血液凈化。

但是，這個時候出現了一個反常現象。當注射麻醉藥的針頭刺入病人的皮膚后，鮮血立刻從小針眼里快速地涌了出來，一滴一滴地落在無菌單上，就像斷了線的珠子。通常來說，注射器的針頭很細，不會對病人造成太大傷害。當時病人的血小板數量也在正常范圍內，針頭損傷的也只是皮膚內的小血管，為什么出血速度這么快呢？根據這些反常現象，我心里有了一個大概的判斷。

在之后的全院專家會診中，專家們給出了各種詳細、中肯的建議，并提出進一步檢查的意見。輪到我發言時，我說：“這個病人多半患的是流行性出血熱。”

流行性出血熱是一種由病毒感染引發的疾病，主要通過鼠類傳染。現在的衛生條件越來越好，這種病在大城市已經非常少見了，所以大家都不同意我的觀點。但我還是堅持給病人抽血，檢查他有沒有產生相應的抗體。

第二天，科主任給我打電話，聽得出她特別高興。她說：“薄大夫，你太神了，化驗結果出來了，這個病人得的就是流行性出血熱。”

其實，真的不是我神，而是因為出血速度非常快的那個反常現象我以前見過。

20年前，我遇到過一個同樣的病例。不同的是，那一次我誤診了。那個病人差點兒因為我的錯誤而遭受巨大的傷害。

那時，我在另一家醫院當住院醫生。有一天，我接診了一個20歲的男性病人，他高燒3天后出現浮腫，肌酐數值超過 1000μmol/L，是正常值的十幾倍。這說明他已經出現嚴重的腎功能衰竭，我立刻診斷他得的是急進性腎炎，并給他下了病危通知。

急進性腎炎和急性腎炎不同：急性腎炎多見于兒童，可以自愈；而急進性腎炎則多發于青年和中年，如果治療不及時，90%以上的急進性腎炎病人會在6個月內死亡或今后只能依賴透析生存。我告知他這個診斷結果的時候，他嚇哭了。他說：“你救救我。”我太想把他治好了——盡管別的醫生建議再觀察一下，我還是纏著上級醫生，堅持給他注射3天激素。

注射激素后的第二天，他的肌酐從高于1000μmol/L下降到600μmol/L。我覺得我的診斷和治療是正確的，但事實并非如此。不到一天的時間，他的肌酐值又快速反彈，升高到 1000μmol/L。我幾乎絕望了。

第三天，我們緊急請來國內著名的腎臟內科教授會診。我匯報病例，教授認真看完了病例又去查看病人的情況。然后他沉思了一會兒說：“薄醫生，你的診斷和治療都是錯的。你只想到了急進性腎炎這一個診斷，但是有兩個細節你忽略了：第一，病人的出血速度明顯加快；第二，我去看病人的時候，發現他的尿里面有一層漂浮物。所以，我認為這個病人患的應該是流行性出血熱。馬上停止你的治療，如果再用大劑量激素，這個病人很可能會出現消化道大出血的并發癥。抓緊時間透析，用抗病毒藥，這個病人可以被治愈。”

后來的化驗結果證實了教授的判斷。根據他的治療方案，這個病人很快就痊愈出院了，萬幸的是沒有留下任何后遺癥。

教授說的兩個細節我確實都見過：我給這個病人刮胡子的時候，不小心刮破了他臉上的一點皮，他瞬間就血流不止；我也見過病人留尿的瓶子，他的尿里面確實有一層漂浮物。但是，我只一味地關注了急進性腎炎這一個診斷，而忽略了這兩個關鍵點。

我相信在平時，以我的知識儲備和能力，遺漏這么關鍵的細節的可能性很低。那為什么這個病人讓我這么不理性呢？

因為，他是我的親弟弟。

當情感過于強烈的時候，不理性因素就會主導我的判斷。所以，我對這些關鍵證據熟視無睹。

我差點兒就給我的弟弟造成了不可挽回的傷害。直到今天，這個病例都在反復提醒我：第一，不理性會帶來窄化效應，窄化效應會讓醫生過度關注某一診斷，從而忽略其他的線索；第二，不理性會讓醫生過度關注疾病最壞的結局，變得激進和冒險，從而忽視了疾病的發展規律。

在臨床工作中，會有很多因素干擾醫生的思維。比如朋友住院，不想按照常規流程做必要的檢查，想立刻動手術；比如領導發話，必須達到某個治療效果；比如前來治療的是社會熱點人物，社會輿論會放大宣傳；比如前來就診的是曾經危害社會的罪犯，或者他無理取鬧……無論遇到什么樣的情況，一個醫生必須克服這些干擾因素而理性行事。

美劇《豪斯醫生》中就有這樣的劇情：一個病人在進行治療的時候精神失常了，他一把抓住手術刀，扎進豪斯醫生同事的下腹部，使得這個醫生面臨下肢癱瘓的危險，其他醫生也都痛恨這個病人。在這種情況下，不理性引起的偏見同樣可能造成醫生對病情的誤判。但是，豪斯醫生克服偏見，最終為病人進行了正確的診斷，并制定了合適的治療方案。

毫無疑問，非理性和理性是人類思維中固有的兩個方面。

美國自由撰稿人朱莉婭·加萊夫在她的TED演講中講道：在做決策時，人的思維會有兩種模式，第一種叫作“士兵思維”，第二種叫作“偵察兵思維”。士兵和偵察兵的角色不同，思維邏輯也就不同：士兵主要負責攻擊，他的任務是在盡可能保證生存的前提下出擊，所以他所做的就是保護戰友以及快速殲滅敵人；偵察兵主要負責觀察形勢，他的任務是盡可能地看清楚地形地貌，了解敵人的兵力部署，以及將了解到的敵方的全部情況匯報給司令部，以便制訂下一步計劃。

醫生做決策時的思維同樣符合這兩種思維模式。醫生的“士兵思維”就是把所有符合他直覺的診斷信息當成自己的戰友保護起來，把不符合他判斷的信息當成敵人過濾掉、消滅掉。而醫生的“偵察兵思維”就是摒除內心的歧視、偏見和強烈的傾向，盡可能客觀地找出所有有價值的證據。

在一個具有戰斗力的團隊中，士兵和偵察兵都是不可缺少的，人的理性思維和非理性思維也是共存的。理性和非理性不是是與非的關系，而是相互轉換、配合應用的關系。善于平衡這兩種思維，才算擁有了一流的智慧。

你可能認為醫生最好拋棄非理性思維，只留下理性思維，但是，沒有情感的醫學是只有黑白兩種顏色而且冰冷的。理性讓醫生在關鍵時刻正確判斷、正確行事，而情感讓醫學有了色彩和溫度。一個醫生應同時具備理性思維和非理性思維，且能及時轉換，如此才能更好地服務于病人。

我們科室搶救過一個因大面積軟組織感染而引起感染性休克的病人。雖然我們用了各種各樣的治療手段，但是病人最終還是離開了。當我拖著疲憊的身體沮喪地往辦公室走時，聽到了樓道中嗚嗚的哭聲。我走過去，看到一個剛畢業的身材高大的男博士在哭。我問：“你為什么哭呢？”他說：“我管了她7天，但還是沒成功。我覺得對不起病人。”

我拍了拍他，心想：哭吧，又一個醫生的精進之路開始了。

（李金鋒摘自中信出版集團《薄世寧醫學通識講義》一書）