低頻脈沖治療儀配合吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙患者的影響*

馮婭 何小燕 曾靜 陳靜 張薇

(成都市第四人民醫院神經內科，四川 成都 610000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，相關研究發現，50%～75%的腦卒中患者會出現吞咽障礙，造成進食不便，飲水嗆咳，吸入性肺炎風險增加，聲音嘶啞，長期惡化將會造成患者營養不良，處理不當還會危及患者生命[1-3]。目前治療主要以吞咽訓練改善患者吞咽功能為主，但由于訓練周期長，見效慢，效果不佳，因此新式療法一直在探索中[4]。低頻脈沖治療儀是以中醫經絡理論和現代電子技術相結合的臨床治療手段，其通過向機體發送自動變頻的脈沖進行淺部和深部病灶的治療，具有舒筋活絡、活血化瘀、調節人體免疫、內分泌和微循環等多種功效。目前，該技術已逐步應用于肢體運功功能障礙、吞咽功能障礙等疾病的輔助治療中，具有明顯的的療效，然其對神經功能的影響機理仍有待進一步闡明[5]。基于此，本研究進一步探索低頻脈沖治療儀配合吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙患者的療效及對血清神經功能性因子的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年4月～2021年4月于我院就診的114例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，按隨機數字表法隨機分為聯合組(n=57)和對照組(n=57)。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6]，腦梗死或腦卒中患者已通過CT/MRI證實。②經吞咽造影確診環咽肌不完全開放或不開放，患有環咽肌失弛緩癥。③患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①其他原因造成的吞咽障礙。②頭顱外傷史、消化道腫瘤、頭面頸部腫瘤。③有重要臟器功能衰竭或病情危重。④依從性差者。聯合組中男33例，女24例，年齡(63.31±13.42)歲，病程平均(6.44±0.21) d；對照組中男30例，女26例，年齡(64.75±12.76)歲，病程平均(6.38±0.32)d，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均進行降壓、抗血小板聚集、改善微循環等常規治療。對照組另外進行吞咽訓練，具體內容如下：①感覺功能訓練：用棉簽沾取少量水對患者腭、舌根及咽喉壁進行輕柔刺激，刺激后進行吞咽。②運動功能訓練：患者通過開合牙齒、鼓腮、舌頭伸縮、砸嘴、咳嗽、上下左右轉動頸部控制等動作鍛煉吞咽動作相關肌肉的協調性。③發音功能訓練：患者在護師的指導下做單音、單字練習。④攝食功能訓練：在護師的指導下通過對進體位的指導使患者逐步完成流質、半流質、固體的過度。聯合組在對照組基礎上進行低頻脈沖治療儀治療。護師采用ES-420功能障礙低頻脈沖治療儀對患者進行治療，將電極避開頸動脈和喉結，放置于患者正中線、舌骨上方、面神經頰支位置。根據患者吞咽難度對脈沖寬度、頻率、刺激時間進行調節，刺激強度不宜過大，以不引起疼痛和喉部痙攣為宜。脈沖寬度100～300 us，頻率30～60 HZ，輸出50 s后停止10 s，每次治療10 min，2次/天，15 d為一療程，共2療程。

1.3 觀察指標 ①吞咽功能：通過洼田飲水[7]實驗(KDWT)對兩組患者治療前后吞咽功能進行評估。1級：患者可一次性飲用完畢，且飲用過程中未出現嗆咳；2級：患者需分兩次或以上飲用完畢，且飲用過程中未出現嗆咳；3級：患者雖可實現一次性飲用完畢，然而引飲用過程中產生嗆咳現象；4級：患者需分兩次或以上飲用完畢，且過程中產生嗆咳現象；5級：患者分多次仍無法完全飲用完畢，且頻繁出現嗆咳現象，評級越高代表吞咽障礙越嚴重。②吞咽障礙：通過功能性吞咽障礙量表(FDS)[8]對吞咽障礙情況進行評分。FDS分為口腔期和咽期兩部分，口腔期評估項目包括閉唇、成丸、口腔殘留和口腔內殘留運輸時間；咽期評估項目包括觸發咽部吞咽，喉部抬高和會厭閉合，鼻腔滲透，瓣膜中的殘留物，吞咽后咽壁涂層，咽部的運輸時間。評估項目總分100分，評分越高表示吞咽障礙程度越高。③吞咽-攝食功能：通過標準吞咽功能評價量表(SSA)[9]對吞咽-攝食功能情況進行評分。SSA量表由3部分組成：①分別對意識、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、自主咳嗽、咽反射及頭與軀干的控制8個項目進行觀察評分. ②取少量溫水(大約5 mL)讓患者分3次吞咽，觀察咽喉部是否有活動、吞咽時喉部功能是否正常、有無喘息聲以及有無重復吞咽等情況進行評分。③在第2部分正常的情況下進行，取一定量的溫水(大約60 mL)讓患者進行吞咽，分別對患者吞咽時各個指標的具體情況進行觀察。分值17～46，分值越低表示吞咽功能越正常。④吞咽造影：吞咽造影通過吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)[10]進行，操作如下：將溫開水和硫酸鋇混合調制出4種不同粘稠程度的食團，觀察患者口腔期、咽喉期吞咽情況。口腔期評分標準如下：不能將食團送入咽喉計為0分；可將食團咀嚼后零碎部分送入咽喉計為1分；一次吞咽動作完成后，口腔內殘留少部分零碎食物計為2分：一次吞咽動作完成后食團可順利進入咽喉部計為3分。咽喉期評分標準如下：無喉上抬及軟腭弓上抬閉合計為0分；在多次吞咽后在會厭谷及梨狀隱窩存有食物殘渣計為1分；在多次吞咽后，可將食物全部送入咽喉以下，無殘留計為2分；一次吞咽就可將食物送入食管3分。滿分6分，分數和吞咽能力呈正相關。⑤腦血流：雙側椎動脈和基底動脈腦血流水平[平均血流速度(Vm)，收縮期血流速度(Vs)和搏動指數(Pulsatility index，PI)]通過經顱多普勒彩超[11]檢查。⑥血清神經因子：空腹抽取患者外周靜脈血，采用上海源葉生物技術有限公司提供的ELISA試劑盒進行腦源性神經營養因子(Brain derived neurotrophic factor，BDNF)、神經生長因子(Neurgrowth factor，NGF)水平的檢測[12]。

2 結果

2.1 兩組患者KDWT分級比較 治療1個月后，兩組患者KWDT評級較治療前顯著改善(P<0.05)，且聯合組改善顯著優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者KDWT評級結果比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of KDWT rating results between the two groups of patients

2.2 兩組患者FDS、SSA、VFSS評分比較 治療1個月后，兩組患者FDS、SSA、VFSS評分較治療前顯著提高(P<0.05)，且聯合組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者FDS、SSA、VFSS評分比較分)Table 2 Comparison of FDS，SSA and VFSS scores between the two groups

2.3 兩組患者雙側椎動脈和基底動脈腦血流Vm、Vs、PI比較 治療1個月后，兩組患者雙側椎動脈和基底動脈Vm水平、Vs水平顯著高于治療前(P<0.05)，且聯合組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者雙側椎動脈和基底動脈PI水平較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯合組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者雙側椎動脈和基底動脈盧多普勒彩超檢查結果比較

2.4 兩組患者BDNF、NGF水平比較 治療1個月后，BDNF、NGF水平顯著高于訓練前(P<0.05)，且聯合組治療效果顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者BDNF、NGF水平比較Table 4 Comparison of BDNF and NGF levels between the two groups

3 討論

腦卒中患者因神經功能障礙，多存在吞咽障礙，患者無法順利完成吞咽過程，其在吞咽時多會出現飲水嗆咳等情況，嚴重時還會出現吸入性肺炎、窒息，給患者帶來極大痛苦的同時，嚴重影響生活質量[13-14]，需盡早進行康復干預，以恢復患者吞咽功能，改善預后[15]。常規吞咽訓練主要側重感覺、運動、發音、攝食方面的刺激，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但治療周期較長且效果不夠理想。低頻脈沖治療儀是一種微波治療儀，近年來廣泛用于人體各部位的經絡治療，其主要通過低頻電流刺激達到興奮神經肌肉組織、增加肌力的作用，對吞咽功能障礙患者施以低頻電流刺激，可有效促進肌肉收縮，提高吞咽障礙患者舌肌功能，進而改善患者的吞咽障礙，提高患者進食安全性[16]。

本研究采用低頻脈沖治療儀配合吞咽訓練進行治療，針對吞咽訓練，本研究從分別感覺功能、運動功能、發音功能及攝食功能4個方面進行訓練加強，訓練遵循循序漸進的原則，從簡單的牙齒開合、伸舌入手，刺激神經感覺系統，再進行發音及攝食訓練，提高神經功能的支配功能。同時輔以低頻脈沖治療儀治療，通過向患者面部神經、舌骨等部位發射低頻脈沖，刺激口腔相關肌肉收縮，有效預防肌肉萎縮，促進神經肌肉重建，另一方面，其釋放的動作信號和電信號可傳至大腦皮質運動區的上運動神經元細胞，加速皮質醇水平功能重建[17]。本研究結果表明，治療后，聯合組患者KDWT評級、PDS評分、SSR評分、VFSS評分均顯著提高，且治療效果優于對照組，說明在吞咽訓練的基礎上，加用低頻脈沖治療儀治療，可明顯提高患者吞咽功能[18]。此外，在治療過程中，筆者側重將低頻脈沖電極放置于舌骨位置進行刺激，并根據患者耐受程度靈活調控電流強度，其可最大程度能增大舌骨上抬的幅度及促進吞咽肌群重建[19]，故而聯合組吞咽功能改善效果更佳，與王麗等[20]報道結論一致。

吞咽障礙很大程度是神經和皮質受損引起的，因此增加腦部的血流量、改善腦組織血氧供應環境、重建上運動神經元對延髓運動核的控制及病情恢復至關重要[21]。本研究中，兩組患者雙側椎動脈和基底動脈Vm、水平、Vs水平較治療前顯著提高，PI水平較治療前顯著降低，且聯合組改善顯著優于對照組，說明低頻脈沖治療儀配合吞咽訓練能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者腦血流量。初步推測，低頻電流刺激可通過促進血液循環，改善基底動脈的血流動力學，進而增加腦部血流量，而腦卒中后吞咽障礙患者腦血流量的改善可修復缺血性損傷，加快神經和皮質受損恢復，進而促進咽部自主運動[22]，故而療效更佳，與李曉麗等[23]研究一致。

BDNF、NGF是神經系統中多功能神經營養因子，是神經功能康復的基礎。相關研究[24]表明，BDNF的過表達能降低腦細胞對缺血缺氧的敏感度，進而延緩神經元壞死，緩解腦缺血對機體的損傷，在抗凋零、促進神經康復中起著重要作用；NGF能減少腦組織損傷，抑制細胞凋亡，改善神經功能[25]。本研究中，兩組患者治療1個月后，BDNF、NGF水平顯著高于訓練前，且聯合組治療效果顯著高于對照組，說明低頻脈沖治療儀配合吞咽訓練能有效促進患者神經功能恢復。分析其原因，吞咽訓練能促進神經功能重建和再塑，減輕神經功能缺損，避免了營養缺失的情況，因此患者神經營養因子水平均得到改善，而輔以低頻脈沖治療儀治療，可進一步加強對局部組織神經的刺激，促進中樞神經重建，加強其對外周神經的支配和調控作用，故而聯合組改善更為顯著[26]。此外，患者吞咽功能改善，反過來利于營養補給，促進體內神經營養因子表達，因此聯合組取得更好治療效果。

4 結論

采用低頻脈沖治療儀配合吞咽訓練，可顯著提高腦卒中后吞咽困難患者的吞咽能力，改善其神經營養情況及腦部血流情況，減少營養不良的發生，改善患者生活質量，值得臨床借鑒。