回憶療法對急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁的影響*

蘇曉梅 趙厶維 李容華 段杰

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是指各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征[1]。研究顯示，大約35%～75%的AIS幸存者會出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷，同時往往伴隨有心理障礙(如焦慮和抑郁)，從而導(dǎo)致社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重及患者生活質(zhì)量的下降[2-4]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙和心理障礙被認(rèn)為是影響AIS患者預(yù)后的重要危險因素[5-7]。因此，如何減少腦卒中后認(rèn)知功能障礙和心理障礙便成了近年來全球研究的熱點。回憶療法最先應(yīng)用于老年癡呆疾病患者，是患者經(jīng)過回憶過往往事促進(jìn)患者思考，延緩記憶衰退的一種精神療法。近年來在阿爾茨海默病患者中，回憶療法顯示出能有效改善患者的認(rèn)知功能障礙，緩解抑郁等心理壓力[8-11]，但在腦卒中相關(guān)心理問題方面鮮少報道。前期小樣本研究顯示，回憶療法可改善AIS患者卒中后的認(rèn)知功能障礙和心理障礙。鑒于此，本研究擬通過擴大樣本量進(jìn)行隨機對照臨床試驗驗證回憶療法對AIS患者認(rèn)知功能、焦慮和抑郁的影響，以期為回憶療法在AIS患者中的應(yīng)用提供部分科學(xué)的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首次診斷為AIS的患者170例，按隨機數(shù)字法隨機分為對照組和觀察組，每組85例，治療期間，對照組有7例患者因死亡或其他原因被剔除試驗，最終有78例患者納入統(tǒng)計研究；觀察組有8例患者因死亡或其他原因被剔除，最終有77例患者納入統(tǒng)計。該研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information

1.2 診斷及納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒發(fā)的《中國急性缺血性腦卒中指南2018》[12]。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①首次診斷為AIS。②年齡40～75歲。③具有初中(含初中)以上學(xué)歷，能夠清楚表達(dá)自己意愿，能夠完成認(rèn)知、抑郁和焦慮的評估問卷調(diào)查。④患者及其監(jiān)護(hù)人自愿遵守研究方案并配合研究評估和跟蹤。⑤具有至少一名固定照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AIS發(fā)病前有意識障礙、精神障礙、抑郁或焦慮者。②有精神分裂癥或自殺傾向性者。③有嚴(yán)重視力障礙、失語癥、聽力障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MMSE評分<10分)者。④合并有惡性腫瘤或未控制的其他并發(fā)癥者。⑤腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡者。②中途自愿退出者。③由研究人員判斷有不穩(wěn)定狀況，不能有效評估治療效果者。

1.3 干預(yù)方法 住院期間，所有患者均接受常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理。出院后簽署知情同意書，并按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行入組干預(yù)。

1.3.1 對照組 出院后每月來我院行4次(每周1次)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，共12月，每次由2～3名時間相近的患者組成一個治療組，每次持續(xù)45 min。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練包括注意力訓(xùn)練，記憶訓(xùn)練、定向訓(xùn)練、計算訓(xùn)練、問題解決和執(zhí)行能力訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上行回憶療法：回憶療法包含12個章節(jié)，每個章節(jié)4個主題：①第一章節(jié)：介紹自己最親近的4個親人。②第二章節(jié)：回憶一生中與愛人經(jīng)歷難忘的4件事情。③第三章節(jié)：回憶子女兒時的4件趣事。④第四章節(jié)：回憶自己兒時經(jīng)歷的4件趣事。⑤第五章節(jié)：回憶讀書學(xué)習(xí)期間經(jīng)歷的4件趣事或重要事件。⑥第六章節(jié)：回憶工作中發(fā)生的4件重要事情。⑦第七章節(jié)：闡述一生中影響您重要決定的4件事情。⑧第八章節(jié)：分享自己喜歡的4部電影或其他影視作品。⑨第九章節(jié)：分享自己過去或現(xiàn)在的4個愛好。⑩第十章節(jié)：回憶自己一生去過的最難忘的4個地方。第十一章節(jié)：回憶自己曾喜歡或崇拜的4個人物。第十二章節(jié)：暢想未來，描述自己將來最想做的4件事情。每個月1個章節(jié)，每周(每次)一個主題，每個主題60 min，家屬可提前準(zhǔn)備相關(guān)照片或題材等，于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行，由經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)。

1.4 療效評估 分別在治療前(M0)、治療3、6、9、12個月(M3、M6、M9、M12)評估每位患者的認(rèn)知障礙功能、抑郁狀況和焦慮狀況。

1.4.1 認(rèn)知功能評估 采用簡易精神狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評估患者的認(rèn)知能力，評估具體內(nèi)容參照MMSE表。總分為30分，正常：27～30分；認(rèn)知功能障礙：<27分(輕度：21～26，中度：10～20，重度：0～9)。

1.4.2 焦慮和抑郁評估 分別采用焦慮自評量表[Self-rating Anxiety Scale，SAS，(>50分為焦慮狀態(tài))]、抑郁自評量表[Self-rating Depression Scale，SDS)，(>50分為抑郁狀態(tài))]、醫(yī)院焦慮抑郁量表[Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS，(> 10分為焦慮或抑郁)]評定患者的焦慮和抑郁狀況。評分越高，表示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能評估 從第9個月開始，觀察組的MMSE評分即顯著高于對照組(P<0.05)，在第12個月時試驗組存在認(rèn)知功能障礙的比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 MMSE評分及認(rèn)知功能障礙率對比Table 2 Comparison of MMSE score and cognitive impairment rate

2.2 兩組患者焦慮評估 按照SAS評分系統(tǒng)提示，從第6個月開始觀察組的SAS評分即顯著低于對照組(P<0.05)，從第9個月開始觀察組存在的焦慮患者比例即顯著低于對照組(P<0.05)(見表3)；按照HADS-A評分系統(tǒng)，從第9個月開始觀察組的HADS-A評分即顯著低于對照組(P<0.05)，在第12個月時觀察組存在的焦慮患者比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者SAS評分和焦慮率對比Table 3 Comparison of SAS score and anxiety rate

表4 兩組患者HADS-A評分和焦慮率比較Table 4 Comparison of HADS-A score and anxiety rate

2.3 兩組患者SDS評分和抑郁評估 SDS評分量表顯示，觀察過程中兩組患者的抑郁率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在第12個月時觀察組的SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)(見表5)；HADS-D評分量表顯示，治療過程中兩組患者的抑郁率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但從第9個月開始觀察組的HADS-D評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者SDS評分和抑郁率比較Table 5 Comparison of SDS score and depression rate

表6 兩組患者 HADS-D評分和抑郁率比較Table 6 Comparison of HADS-D score and depression rate

3 討論

全球范圍內(nèi)，AIS是導(dǎo)致患者長期致殘的主要原因，也是引起死亡最主要的原因之一，逐年來受到越來越多的重視[13-15]。盡管隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，院前急救工作流程的優(yōu)化、個體化藥物的干預(yù)、血管內(nèi)手術(shù)的推進(jìn)和患者管理水平的提升已經(jīng)大大降低了AIS患者的死亡率，但隨著AIS患者生存率的提高，隨之而來的是越來越多的AIS幸存者卒中后并發(fā)癥的出現(xiàn)[16-18]。研究顯示約35%～75%的AIS幸存者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙；超過一半會發(fā)展成抑郁，超過三分之一會發(fā)展成焦慮癥[2-4]。這些心理問題會降低AIS幸存者對期望過上正常生活的信心及對美好未來生活向往的動力，進(jìn)而會降低他們對當(dāng)前持續(xù)運動康復(fù)的堅持以及對挫折失敗的耐受力，因此這些心理問題除了會影響AIS患者的生活質(zhì)量外，同時也很大程度地影響到了他們的功能恢復(fù)。因此，各個國家的中風(fēng)護(hù)理指南均推薦心理問題的監(jiān)測和日常管理[12，19-20]，目前已證明運動康復(fù)對AIS幸存者具有一定康復(fù)效果。除此之外，基本的認(rèn)知康復(fù)，如注意力和計算訓(xùn)練也被證明能有效地提高AIS患者的認(rèn)知功能，能改善患者的抑郁和焦慮[21-24]。

回憶療法是一種通過幫助患者回憶過去有意義或快樂的事件，進(jìn)而促進(jìn)患者思考，延緩記憶衰退的一種精神療法?；貞洴煼ㄟ@一概念源于老年精神醫(yī)學(xué)，既往常用于減輕老年人的憂慮和不安，收到了良好的效果。近年來主要被用于阿爾茨海默病患者，研究顯示回憶療法能有效地改善患者認(rèn)知功能障礙，緩解患者抑郁等心理壓力[6-7]。但將回憶療法用于腦卒中相關(guān)的心理問題目前并未見相關(guān)報道，然而，最近一項將回憶療法應(yīng)用于中風(fēng)后短期護(hù)理(8周)的研究顯示，回憶療法對患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生了良好影響[25]。前期小樣本研究亦顯示，回憶療法可改善AIS患者卒中后的認(rèn)知功能障礙和心理障礙?；诖?，我們推測回憶療法可能對AIS患者的認(rèn)知障礙和相關(guān)的心理問題具有一定療效。

本結(jié)果顯示，回憶療法能顯著改善AIS幸存者的認(rèn)知功能，觀察組MMSE評分從第九個月起即顯著高于對照組，M12時認(rèn)知功能障礙率顯著低于對照組；回憶療法能顯著改善AIS幸存者的焦慮癥狀，觀察組SAS評分從第6個月起即顯著低于對照組，根據(jù)SAS評分焦慮率從第9個月起顯著低于對照組；HADS-A評分從第9個月起顯著低于對照組，根據(jù)HADS-A評分焦慮率在M12時顯著低于對照組；回憶療法亦能顯著改善AIS幸存者的抑郁癥狀，觀察組SDS評分在第12個月時相比于對照組既有顯著的下降，HADS-A評分從第9個月起相比于對照組既有顯著的下降，根據(jù)SAS評分和HADS-A評分兩組患者在試驗期間抑郁率無顯著差異。研究結(jié)果顯示，當(dāng)回憶療法達(dá)到一定療程時能顯著改善AIS患者的認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁癥狀，其中對認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用。其作用機制可能為促進(jìn)患者思考、延緩記憶衰退，通過讓患者回憶曾經(jīng)快樂美好的事情減輕患者的憂慮和不安，提高患者對美好未來生活的向往以及對當(dāng)下康復(fù)訓(xùn)練及治療的依從性，進(jìn)而提高患者的預(yù)后。至于回憶療法對認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用的原因，以及最佳治療療程有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，回憶療法能有效地改善AIS患者的認(rèn)知功能，緩解AIS患者的焦慮和抑郁情緒，其中對認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用，可作為中風(fēng)后康復(fù)治療的補充方案。但仍需擴大樣本量及更長的觀察時間來驗證回憶療法對AIS患者認(rèn)知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用的原因以及最佳治療療程。