每日目標管理路徑在高齡髖部骨折病人術后護理康復中的應用研究

李春容，黃勇珍

隨著我國人口結構老齡化的發展，老年髖部骨折發病率越來越高，其中80歲及以上的高齡病人約占一半比例[1-2]。非手術治療方案需高齡髖部骨折病人長期臥床以維持復位至骨折愈合，長時間臥床可導致下肢深靜脈血栓形成、心腦血管梗塞、壓瘡、尿路感染等并發癥，甚至危及生命[3-4]。手術治療是高齡髖部骨折病人常用的治療方案，研究表明，老年髖部骨折病人術后僅有不到一半的病人恢復到傷前的生活水平，給家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔和社會負擔[5-7]。隨著快速康復外科理念的發展，多數學者提倡高齡髖部骨折病人術后若一般情況良好，應盡早下地康復鍛煉，以防止臥床相關并發癥的發生，提高患肢功能[8-10]。然而，目前尚缺乏公認的高齡髖部骨折術后早期護理康復方案。本研究團隊在檢索、閱讀、總結國內外相關文獻的基礎上，制訂高齡髖部骨折術后康復鍛煉的每日目標管理路徑，以促進病人早期下地康復鍛煉、加快術后患肢功能康復，取得了滿意的護理康復效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年10月—2019年12月在我院住院行手術治療的152例高齡髖部骨折病人為研究對象。納入標準：①年齡≥80歲；②經影像學檢查證實為符合手術指證的股骨轉子間骨折或股骨頸骨折；③受傷到住院時間間隔為3 d內的閉合性骨折；④術前可行走或者扶拐行走；⑤無合并嚴重心肺疾病、精神疾病等手術禁忌證。根據隨機數字表法將病人分為試驗組與對照組，每組76例。試驗組年齡80～97(84.7±3.5)歲；男34例，女42例；致傷原因：車禍6例，跌傷70例；左髖31例，右髖45例；股骨頸骨折34例，轉子間骨折42例；合并糖尿病8例，高血壓20例，既有高血壓又有糖尿病6例，術前均控制好血壓、血糖；受傷到住院的時間間隔為0.6～69(11.7±4.3)h；手術方法：閉合復位、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術37例，髖關節置換術39例。對照組年齡80～101(84.4±3.8)歲；男39例，女37例；致傷原因：車禍4例，跌傷72例；左髖34例，右髖42例；股骨頸骨折36例，轉子間骨折40例；合并糖尿病10例，高血壓21例，既有高血壓又有糖尿病4例，術前均控制好血壓、血糖；受傷到住院的時間間隔為0.7～71(11.4±4.7)h；手術方法：閉合復位、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術38例，髖關節置換術38例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準，病人及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 護理及康復方法 兩組病人手術均采用腰硬聯合麻醉方式，由同一手術組、同一主刀醫生完成。

1.2.1 對照組 對照組采用常規護理康復方法進行術后護理康復，包括入院時評估、手術前后心理輔導、并發癥預防、術后指導病人康復鍛煉等。具體護理康復方案如下。①術后麻醉消失后，鼓勵病人進行股四頭肌收縮運動、踝泵運動。股四頭肌收縮運動：股四頭肌持續收縮時間約5 s，然后放松5s，如此反復收縮、放松，每次5～10 min。踝泵運動：腳趾繞環運動(下肢伸直，足趾以踝關節為中心作繞環運動，盡量保持最大運動幅度，每次10～15 min)、踝關節屈伸運動(下肢伸直，勾足尖使其盡量朝向頭部，維持10 s，然后足尖緩慢下壓至最大限度，維持10 s，每次10 min)。因體力消耗大，手術當天康復鍛煉1次或2次即可。②術后1～3 d，繼續按上述方法指導病人進行股四頭肌收縮運動、踝泵運動，每日3次。指導病人借助健側力量、手握對側床欄進行翻身，健側膝關節彎曲協助提臀；指導病人行患側膝關節屈伸運動，逐漸增加屈曲角度，鍛煉次數以自覺無疲勞為度。指導病人床上靜坐，先小角度搖高病床(上、下半身形成角度30°～45°)，鼓勵病人行呼吸功能訓練，根據病人情況緩慢調節病床角度至90°。在家屬協助下，指導病人在病床上進行日常生活自理活動，如更衣、洗漱、梳頭、進食等。當病人久坐床上、無特殊不適，則在家屬協助下，指導病人下地康復鍛煉，先在助行器輔助下站立，然后進行行走鍛煉(助行器輔助)，每日1次或2次，行走距離以病人無特殊不適為宜。根據病人術前骨折類型、手術所選內固定或假體情況，決定患肢負重大小。③術后3～10 d，繼續指導病人進行上述功能鍛煉，若病人可行走平穩，予以辦理出院。④出院后，為病人提供護理康復訓練手冊，督促病人加強下肢肌力及行走鍛煉，并囑病人定期門診復診。

1.2.2 試驗組 試驗組采用每日目標管理路徑進行護理康復。

1.2.2.1 每日目標管理路徑的制訂 專科護士、病人主管醫生、康復師協商，針對高齡髖部骨折病人術后護理康復的特殊性與存在的困難，參考美國骨科醫師學會與英國南安普敦大學附屬醫院的護理康復方案[11-12]，制訂高齡髖部骨折術后每日目標管理路徑護理康復方案，包括個體化病情評估、個性化護理康復方案與目標制訂、護理康復方案的實施、完成康復情況評估及反饋。

1.2.2.2 專科護士培訓 按每日目標管理路徑方案指導高齡髖部骨折病人術后護理康復前，專科護士進行專科護理康復培訓，培訓內容包括高齡髖部骨折術后護理康復項目、如何更好地實施護理康復、如何進行每日評估等。術前需對病人進行術后早期康復鍛煉宣教，耐心對病人進行心理輔導，以增加其早期康復鍛煉的信心。

1.2.2.3 每日目標管理路徑的實施 每日目標管理路徑是在常規護理康復基礎上，專科護士根據病人體質、骨質、骨折類型、固定方式、內植入物等情況，結合主管醫生、康復醫生的康復方案，制訂個性化護理康復方案，包括個體化病情評估、早期個性化護理康復方案的制訂與實施、病人完成康復情況評估與反饋，每日落實相關流程，即目標—實施—評估—反饋。專科護士根據病人術后情況及前1 d康復目標完成情況，結合早上查房時病人的情況，制訂通俗易懂、圖文并茂的當天護理康復方案。每位專科護士在評估病人病情及進行護理康復方案制訂方面，可能存在過度積極或保守的現象，從而增加相對應的風險。為了減少每日目標管理路徑管理過程中存在的風險，于早晨交班時間，護士長組織專科護士共同對病人術后病情、前1 d完成康復目標的情況進行綜合評估，在此基礎上制訂每日目標管理路徑護理康復方案。專科護士對病人進行護理康復指導時，需注意動作要領、護理康復時間及完成目標等。同時，讓病人家屬也學習康復方法，一起幫助病人行康復訓練。專科護士需評估病人每日完成目標情況，并進行反饋。在實施每日目標管理路徑護理康復方案的過程中，若病人突發任何不適以致康復方案中斷，則于次日重新綜合評估，按上述方法再次完成當天護理康復方案的制訂及實施。出院后，提供病人每日目標管理路徑方案手冊，督促病人繼續按個性化每日目標管理路徑方案進行康復訓練，安排好相應主診組的醫療團隊，囑咐病人定期門診復查。

1.3 觀察指標

1.3.1 住院期間觀察指標 兩組病人住院期間觀察指標包括術后首次下地鍛煉時間、術后第3天可行走距離、住院時間、出院時日常生活能力。根據日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)評價病人出院時日常生活能力，包括排便控制、排尿控制、穿衣、進食、修飾、如廁、步行、轉移、洗澡、上下樓梯10項內容，按是否需要幫助及其程度定義為0分、5分、10分、15分4個等級，總分100分，得分越高表明病人日常生活能力越好[13]。

1.3.2 出院后觀察指標 術后3個月、術后6個月，采用Harris髖關節功能評分評估兩組病人出院后髖關節功能，總分為100分，總分≥90分為優；總分80～89分為良；總分70～79分為中；總分<70分為差[14]。

2 結果

表1 兩組病人術后首次下地鍛煉時間、術后第3天可行走距離、住院時間、出院時ADL評分比較

表2 兩組病人術后3個月與術后6個月髖關節功能Harris評分比較

表3 高齡髖部骨折病人術后3個月及6個月髖關節功能與住院期間觀察指標的相關性分析(r值)

3 討論

3.1 高齡髖部骨折病人術后護理康復的難點 高齡髖部骨折病人常伴高血壓、高血糖、慢性阻塞性肺疾病、老年心臟瓣膜退行性病變、動脈粥樣硬化等內科疾病，長時間臥床發生并發癥風險高，包括心肌梗死、腦梗死、泌尿系統感染、肺炎、壓瘡等[3]。早期下地康復鍛煉可提高病人術后肢體康復及生活能力，降低臥床并發癥的發生風險[15]。然而，高齡老人存在其特殊性，該年齡段髖部骨折術后存在護理康復的一些難點，包括以下3點：①高齡病人活動能力低下，增加早期護理康復難度。研究顯示，大多數高齡老年人存在肌肉萎縮與衰弱綜合征，且平衡力及體能隨年齡增大呈現下降趨勢[16]。骨、關節、肌肉等退化常導致高齡老年人活動能力明顯下降[17]。同時，骨折及手術對肌肉的創傷也增加了高齡髖部骨折病人早期康復鍛煉的難度。因此，高齡髖部骨折病人術后應綜合評估下肢肌力，在此基礎上指導病人進行早期康復鍛煉。②高齡病人常合并多種內科疾病，延遲早期康復鍛煉的時間。高齡髖部骨折病人術前常合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等，術后易出現心腦血管梗塞、肺炎、器官功能減退等影響病人早期下地康復鍛煉[6]。因此，在制訂每日目標管理路徑的康復方案時需綜合評估病人病情。③高齡髖部骨折病人往往存在恐懼心理，早期康復鍛煉信心不足。研究表明，跌倒是導致高齡老年人發生髖部骨折的主要致傷因素，一半以上無摔倒史的老年人對跌倒存在恐懼心理[18]。除此之外，多數高齡病人對骨折及手術存在恐懼心理，且擔心術后傷口疼痛及術后鍛煉過程中再次發生跌倒，導致其早期康復鍛煉信心不足，影響護理康復鍛煉的依從性。為此，專科護士在實施每日目標管理路徑前，需加強對病人進行心理輔導，提高病人早期下地康復鍛煉的信心。

3.2 高齡髖部骨折病人術后康復護理的研究進展 針對上述護理及康復的難點，高齡髖部骨折病人術后康復護理是近些年護理康復研究的熱點。國內外學者制訂了一系列高齡髖部骨折病人術后護理康復方案，主要包括早期離床活動、延續性家庭康復護理、快速康復外科理念、醫院-社區團隊干預、視頻引導康復護理等，取得良好臨床效果[19-25]。然而，目前的術后護理康復方案主要針對大多數病例，缺乏個體化干預，尚未做到每日根據前1 d的評價及反饋制訂并落實康復方案、目標。為此，本研究團隊通過檢索、閱讀、總結國內外相關文獻基礎上，制訂高齡髖部骨折病人術后康復的每日目標管理路徑，每日落實護理康復方案即目標制訂、方案實施、完成康復情況評估以及反饋的流程，為加快高齡髖部骨折病人術后康復提供一種新思路。

3.3 每日目標管理路徑有助于高齡髖部骨折病人術后早期功能康復 高齡髖部骨折病人術后康復鍛煉存在困難，病人需按照醫院制定的護理康復方案進行術后康復鍛煉，同時也需病人家屬的幫助[26]。專科護士在制訂每日目標管理路徑時，需對病人與家屬進行相關護理康復知識培訓，包括心理輔導和護理康復的配合及實施。住院期間，病人家屬每日配合專科護士協助病人按每日目標管理路徑進行康復鍛煉。出院后，在家屬的協助及指導下，病人繼續按每日目標管理路徑康復方案鍛煉患肢功能。研究表明，出院后繼續加強康復鍛煉可提高高齡髖部骨折病人術后患肢功能[11]。本研究在檢索、閱讀、總結相關文獻基礎上，根據常規護理康復方案，結合個性化綜合評估，制訂高齡髖部骨折病人術后每日目標管理路徑護理康復方案。根據每日目標管理路徑的要求，專科護士對病人進行早期個性化綜合評估，制訂個性化護理康復方案，并每日落實護理康復方案即目標制訂、方案實施、完成康復情況評估以及反饋的整個流程，并在病人住院期間及出院后均嚴格執行。本研究結果顯示，試驗組高齡髖部骨折病人術后首次下地鍛煉時間、總住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；術后第3天可行走距離明顯遠于對照組(P<0.05)；出院時ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)。說明每日目標管理路徑可促進高齡髖部骨折病人早期功能恢復及早期生活能力的改善。術后3個月，試驗組病人Harris髖關節功能評分高于對照組(P<0.05)；而術后6個月，兩組病人Harris髖關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，優良率均達到85%以上，說明每日目標管理路徑可促進病人髖關節功能早期恢復。Pearson相關性分析結果提示，術后3個月病人髖關節功能Harris評分與術后首次下地鍛煉時間呈中度負相關(r=-0.410,P<0.05)，與出院時ADL評分呈中度正相關(r=0.585,P<0.05)；術后6個月病人髖關節功能Harris評分與出院時ADL評分呈中度正相關(r=0.469,P<0.05)，說明每日目標管理路徑通過改善病人術后首次下地鍛煉時間、日常生活能力，從而提高病人早期髖關節功能。

3.4 本研究的不足 本研究也存在一定的不足。臨床病例選擇方面，病例納入研究的過程中存在選擇偏倚的現象，且納入病例數較少。護理康復方面，病人對護理康復方案的認知度及依從性存在差異，可致研究結果存在誤差。另外，本研究干預時間仍較短，需進一步研究以獲得更加嚴謹的結論。

4 小結

綜上所述，將每日目標管理路徑應用于高齡髖部骨折病人術后護理康復中，可縮短病人術后首次下地鍛煉時間及住院時間，有助于術后早期功能恢復，提高日常生活能力。