河南省三級甲等醫(yī)院ICU護士亞譫妄綜合征知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀

劉世卿，朱世超，夏 明，邢煥民，王 璐，袁方圓

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)是重癥監(jiān)護室(ICU)病人常見的并發(fā)癥，SSD發(fā)生率為12.6%～60.9%[1-2]。由于發(fā)生SSD的病人意識狀態(tài)改變程度與譫妄相比較輕，且僅具有譫妄的部分表現(xiàn)，因此常被認為是介于正常狀態(tài)與譫妄之間的一種精神狀態(tài)[2]。研究表明，精神狀態(tài)正常的病人，SSD的發(fā)生率高于譫妄的發(fā)生率，且伴有SSD的病人可發(fā)展為譫妄狀態(tài)[3]。指南指出病人發(fā)生譫妄后，其醫(yī)院感染發(fā)生率、住院費用、病死率等均有所提升，且譫妄是導致病人死亡的獨立危險因素[4]。目前譫妄沒有有效的治療手段，藥物治療的效果尚不明確，因此預防譫妄的發(fā)生對病人來說意義重大[4-5]。SSD作為譫妄的前驅狀態(tài)，及時預防和發(fā)現(xiàn)病人的亞譫妄狀態(tài)對于避免病人發(fā)生譫妄有重要意義。

目前，關于SSD的研究主要集中于亞譫妄的危險因素[6-8]、診斷方法[9-10]和治療[11]等。SSD的識別、報告和護理均與ICU護士密切相關，但目前很少有研究關注護士在其中的角色。ICU護士是與病人接觸最為密切的醫(yī)務工作者，護士疾病的知識、態(tài)度和行為對疾病的觀察、預防和轉歸都有著重要影響[12]。了解護士對于SSD的知識、態(tài)度和行為可以發(fā)現(xiàn)護士在SSD評估實踐中存在的問題，是采取應對措施的重要依據(jù)。2019年寧麗等[13]對浙江省352名ICU護士進行了亞譫妄綜合征的相關調查，但是在問卷調查中僅要求護士在ICU工作≥6個月。一般而言，ICU護士至少要經過≥1年的培訓才能獨立擔負起ICU的工作，因此可能在納入人群類型上存在不足[13]。因此，本研究擬通過大樣本調查探究河南省ICU護士亞譫妄綜合征的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取便利抽樣法，選取河南省17個城市中的20所三級甲等綜合醫(yī)院的ICU護士進行問卷調查。納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)證書；②在ICU工作時間≥1年；③自愿參加本研究。排除標準：①進修、輪轉人員；②長期休假者；③護理管理者。

1.2 調查工具 本研究共2個問卷。①一般資料問卷：由研究者自行制定，包括年齡、性別、工作年限等條目。②ICU護士亞譫妄綜合征知信行調查量表：該量表由寧麗等[13]研制，共包含32個條目，其中第1個條目～第15個條目為“知識條目”，第16個條目～第22個條目為“態(tài)度條目”，第23個條目～第32個條目為“護理行為條目”；各條目均采用Likert 5級評分，分值為1～5分，依據(jù)護士自身實際情況進行打分，對條目內容越熟悉得分越高；該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.964，信度為0.985，效度為0.97。本問卷已獲開發(fā)者授權使用。

1.3 資料收集方法 研究團隊首先與20所三級甲等醫(yī)院護理部取得聯(lián)系，在獲得同意后，請該醫(yī)院ICU護理管理者協(xié)調科室護士參與調查工作，本次參與調查的護士均為自愿參加。研究團隊在獲得護士知情同意后，通過問卷星平臺發(fā)放問卷，各項問題均為必答題，且每個ID只能作答1次，問卷開放時間為2021年11月10日09:00至2021年11月12日09:00，此時間段外則無法進行填寫。問卷回收后由2名研究者共同進行問卷檢查，剔除明顯存在錯誤或前后矛盾的問卷；經對30名ICU護士預調查發(fā)現(xiàn)，該問卷最短作答時間需要200 s，因此排除作答時間<200 s的問卷。

2 結果

2.1 ICU護士一般資料情況 本研究共收到740份問卷，其中因作答時間<200 s排除4份問卷，因存在明顯錯誤排除3份問卷，最終納入有效問卷733份，問卷有效回收率為99.1%。納入研究的女性ICU護士為632人(86.2%)，護士年齡為(30.07±5.33)歲，ICU工作年限為(6.67±4.34)年。一般資料見表1。

表1 ICU護士一般資料(n=733)

2.2 ICU護士SSD知信行得分情況 733名ICU護士SSD知信行總分為(101.24±15.32)分。當護士某維度實際得分≥該維度總分的80%時，為優(yōu)秀水平；實際得分≥該維度總分的60%時，為中等水平。本研究中從總分上看，65.3%的護士處于中等水平(≥96分)，2.9%的護士處于優(yōu)秀水平(≥128分)。733名ICU護士知識維度得分為(49.64±14.96)分，37.7%的護士處于中等水平(≥45分)，28.9%的護士處于優(yōu)秀水平(≥60分)；態(tài)度維度得分為(15.23±4.57)分，10%的護士處于中等水平(≥21分)，1.5%的護士處于優(yōu)秀水平(≥28分)；行為維度得分為(36.36±7.92)分，47.9%的護士處于中等水平(≥30分)，35.9%的護士處于優(yōu)秀水平(≥40分)。各個維度得分最高的3個條目以及得分最低的3個條目見表2。

表2 SSD知信行各維度中得分最高的3個條目以及得分最低的3個條目 單位：分

2.3 ICU護士SSD知識維度得分影響因素 ICU護士職稱、ICU工作年限、婚姻狀況和ICU類別是影響其SSD知識維度得分的因素。其中職稱為主管護師的ICU護士SSD知識維度得分最高(F=4.734,P=0.003)，在ICU工作年限>10年的護士SSD知識維度得分高于其他護士(F=2.776,P=0.040)。已婚的ICU護士認為自己掌握了更多的SSD知識(F=3.693,P=0.025)。在不同類別的ICU中，內科ICU護士掌握了最多的SSD知識，而外科ICU護士則是所有ICU護士中掌握SSD知識程度最低的(F=3.806,P=0.002)。見表3。

2.4 ICU護士SSD態(tài)度維度得分影響因素 婚姻狀況和ICU類別是影響ICU護士SSD態(tài)度維度得分的因素。其中，離異的ICU護士在本維度中得分最高，其次是已婚護士，得分最低的是未婚護士(F=3.894,P=0.021)，但離異護士得分范圍[7～35(19.20±10.78)分]波動大于已婚護士[(15.46±4.62)]和未婚護士[(14.75±4.27)]。比較未婚護士和已婚護士SSD態(tài)度維度得分情況可知兩者得分情況存在差異(t=-2.018,P=0.044)。內科ICU護士SSD態(tài)度維度得分是所有ICU護士中得分最高的，其次為神經內科ICU護士，而外科ICU護士的態(tài)度維度得分最低(F=4.885,P<0.01)。見表3。

2.5 ICU護士SSD行為維度得分影響因素 受教育水平和ICU類別是影響護士行為維度得分的因素。在不同受教育水平的護士中，專科及以下學歷的ICU護士SSD行為維度得分最高，碩士及以上學歷的ICU護士SSD行為維度得分最低(F=4.706,P=0.009)。在ICU類別中，外科ICU護士SSD行為維度得分最高，神經內科ICU護士得分次之，得分最低的為綜合ICU護士(F=2.743,P=0.018)。見表3。

表3 ICU護士一般資料對SSD知信行各維度的影響情況 單位：分

3 討論

3.1 ICU護士對SSD整體認知情況一般 本研究通過對河南省三級甲等醫(yī)院的ICU護士進行SSD知信行的問卷調查，從總體情況上看，大多數(shù)護士(68.2%)對SSD有著中等以上的自我評價，但達到優(yōu)秀水平的護士數(shù)量較少(2.9%)。這表明多數(shù)ICU護士對SSD的認知情況一般，且對SSD存在很多困惑或誤解。

3.2 ICU護士對SSD知識掌握較好，但仍存在不足 護士對SSD知識的掌握情況對護士能否正確評估和發(fā)現(xiàn)SSD病人至關重要。在SSD知識維度部分，ICU護士中28.9%的護士處于優(yōu)秀水平，37.7%的護士處于中等水平。護士整體得分為(49.64±14.96)分，高于寧麗等[13]對352名浙江省三級甲等綜合醫(yī)院ICU護士進行調查時的(40.75±14.10)分，表明近年來，SSD已引起臨床醫(yī)護人員的重視，隨著相關培訓的開展，護士對SSD相關知識掌握程度有了明顯提高。但是，通過分析知識維度中各個條目的得分情況可以發(fā)現(xiàn)，ICU護士對SSD的實際發(fā)生率、相關危險因素以及與ICU譫妄的區(qū)別上存在不足。這表明護士在接受相關培訓時存在疏漏之處，應進一步完善SSD相關的培訓課程設置。本研究中發(fā)現(xiàn)，ICU護士的技術職稱、ICU工作年限、婚姻狀況和ICU類別是影響SSD知識維度得分的因素。高年資、高職稱的護士往往具有較多的臨床經驗，相對低年資護士更容易識別和發(fā)現(xiàn)病人在意識狀態(tài)方面的改變。本研究中，已婚護士SSD知識維度得分更高，這可能與已婚護士一般具有較長的工作經驗，且處于事業(yè)上升階段，在臨床中相對未婚護士承擔了更多的科室學習和講課任務有關[14]。

3.3 ICU護士對SSD的態(tài)度較為消極 在SSD態(tài)度維度上，本研究中ICU護士得分為(15.23±4.57)分，明顯低于寧麗等[13]調查的(28.33±4.24)分。本研究中ICU護士對SSD的評估態(tài)度積極度不高，但多數(shù)護士都認為SSD已經引起了醫(yī)護人員的注意，且醫(yī)生和護士應該在查房時共同討論SSD相關的問題。但是本研究中護士對ICU護士應該掌握亞譫妄相關知識、應具備評估亞譫妄的能力和常規(guī)開展SSD的評估評分最低。這兩種態(tài)度看上去是十分矛盾的，即護士認為醫(yī)護團隊應該重視SSD的發(fā)生情況，卻不愿意在日常工作中開展SSD的評估工作。同樣矛盾的觀點也出現(xiàn)在其他研究中。Wang等[15]對ICU護士關于病人早期活動的調查中發(fā)現(xiàn)，ICU護士認為早期活動對病人康復非常重要，但是護士不愿意將病人的康復鍛煉作為常規(guī)的做法，因為這樣會增加護士的工作量，且具有一定的風險。此外，護士對于SSD評估的消極態(tài)度也可能與ICU護士繁重的工作負擔和缺乏相關實踐指南有關[15]。在本調查中，護士認為醫(yī)護人員應該一起討論SSD的發(fā)生情況，但對護士應具備譫妄評估能力的評價較低。這可能與醫(yī)護合作不佳有關。Trogrlic等[16]發(fā)現(xiàn)，盡管對ICU譫妄進行常規(guī)評估是醫(yī)護人員的共識，但是仍然存在對指南掌握不足、譫妄管理存在缺陷、醫(yī)護合作不足等問題。目前SSD的評估使用的仍是譫妄評估工具，因此譫妄評估中存在的問題也影響了護士對評估SSD的態(tài)度。有證據(jù)指出，ICU護士認為發(fā)生譫妄的病人增加了護士的工作負擔，這可能也是護士比較消極的因素之一[17]。本研究中婚姻情況和ICU類別是影響護士SSD態(tài)度的因素。離異護士的SSD態(tài)度維度得分最高，但其分數(shù)(7～35分)波動范圍大于其他婚姻狀況的護士，且本研究中僅有5名離異護士，因此可能是由于統(tǒng)計誤差引起的統(tǒng)計學結果。我們發(fā)現(xiàn)已婚護士[(15.46±4.62)分]和未婚護士[(14.75±4.27)分]得分情況相近，當僅分析已婚護士和未婚護士得分時差異有統(tǒng)計學意義(t=2.018,P=0.044)，即ICU護士婚姻狀況是影響其SSD態(tài)度維度得分的因素，但尚需進一步的研究來確認。

3.4 ICU護士對SSD的評估和篩查有待提高 在SSD行為維度部分，本研究得分為(36.36±7.92)分，略高于寧麗等[13]報告的(36.07±6.99)分。這表明我國ICU護士在SSD的實踐水平上基本相同，且大部分護士(83.8%)能夠在臨床工作中進行SSD的評估，這主要與科室工作要求有關。同時，在調查中護士反映很難做到對譫妄和亞譫妄開展常規(guī)的評估，這可能與工作強度高，護士難以抽出足夠的時間有關。楊玉鳳等[18]對北京的325名ICU護士調查發(fā)現(xiàn)，僅52.9%的護士會常規(guī)進行譫妄篩查。此外，護士難以開展對譫妄的常規(guī)篩查可能與護士是否能夠正確使用譫妄/亞譫妄評估工具有關。3項研究表明，ICU護士借助評估工具診斷SSD的準確率在19%～57%[19-21]。較低的準確率也可能會影響護士使用評估工具的意愿，因為自信心是影響護士臨床決策的重要因素[22]。本研究中發(fā)現(xiàn)，教育程度和ICU類別是影響ICU護士SSD行為維度得分的因素。其他研究表明，護士的學歷越高，其臨床實踐行為會越好[23-24]，但本研究中得出了不同的結論，即碩士學歷護士SSD行為維度得分最低。這可能與本研究中碩士護士工作年限較短，且ICU中有大量需要低年資護士學習的內容，碩士護士雖然學歷較高，但仍處于適應階段，可能影響了此類護士對SSD評估實踐的情況。劉世卿等[25]的研究中也發(fā)現(xiàn)，工作時間較短的碩士護士在建言實踐等方面低于高年資的低學歷護士。

3.5 ICU類別可影響護士對SSD的整體認知水平 在本研究中，ICU類別對護士的知識、態(tài)度和行為得分均產生了影響，尤其是內科ICU護士SSD的知識得分和態(tài)度得分高于其他類型ICU護士，這可能與內科病人病情復雜，需要護士花費較多的精力來關注病人意識改變有關。同時，內科病人多為清醒可配合的病人，這也會影響護士對譫妄和亞譫妄的關注。清醒病人發(fā)生譫妄或亞譫妄后會增加護士的工作負擔[26]，因此促使護士在評估譫妄或亞譫妄的態(tài)度上更加積極。研究表明手術是導致病人發(fā)生譫妄的獨立危險因素[27]，且術后病人一般會留置不同類型的引流管，這些管路可能會給病人帶來疼痛等不適，外科ICU護士為了防止病人意外拔出引流管而會傾向于使用約束工具，那么疼痛、約束均可增加病人發(fā)生譫妄或亞譫妄的風險[28]。這可能是外科ICU護士相對其他ICU護士更加積極地開展SSD評估實踐的影響因素。

4 小結

本研究結果表明河南省ICU護士SSD知識掌握和實踐情況一般，態(tài)度較為消極。護士的工作年限、職稱、ICU類別等可對護士的知信行產生影響。提示護理管理者應當完善SSD相關培訓策略，提高護士的知識水平，正確引導護士對SSD的態(tài)度，提高護士對SSD的臨床評估能力。本研究為下一步開發(fā)SSD培訓方案奠定了基礎。