匐行性血管瘤三例并文獻復習

朱慧英 劉永霞 盧憲梅 于修路 周桂芝 楊 青 田洪青

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

匐行性血管瘤(angioma serpiginosum，AS)是一種罕見的、主要累及皮膚淺表小血管,引起毛細血管擴張和(或)增生的良性血管痣樣皮膚病。通常始發于兒童和青少年時期，男女發病率之比為1∶9，臨床特征是多個針頭大小紫羅蘭色至銅紅色斑點，散在或簇集融合，以匐行或環形發展模式，形成非紫癜性紅色斑疹、斑丘疹和斑片。皮損通常無自覺癥狀，多為單側分布，主要累及四肢，尤其下肢和臀部，軀干、掌跖部位及泛發全身者少見，但已有報道。現報道3例AS，并回顧既往文獻，分析其臨床特征、皮膚鏡及組織病理學特點和治療方法，以期提高臨床醫生對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者1，男，13歲。因“面部、軀干、四肢散發紅斑5年”來我院就診。患者5年前無明顯誘因于面部、軀干、四肢開始出現散在暗紅色丘疹、斑疹、斑片，無明顯自覺癥狀，隨著年齡增長，病變逐漸擴展，5年來患者發現上述皮損可有部分消退，但不斷有新發皮損。患者既往體健，個人史及家族史無特殊。系統查體未見明顯異常。皮膚科情況：面部、軀干、四肢可見散在分布的紅色斑片，邊界清楚，大小不一，形狀不規則，壓之可部分褪色(圖1)。實驗室檢查：血常規、肝腎脂糖、血凝未見異常。皮膚組織病理示：(右小腿)表皮大致正常，真皮淺中層毛細血管增生、管壁增厚，血管周圍少許單一核細胞浸潤(圖2a、2b)。結合臨床及組織病理學，診斷為匐行性血管瘤。給予595 nm脈沖染料激光治療，1個月后電話隨訪，自述皮損基本消退。

圖1 患者1皮損表現

圖2 患者1組織病理

患者2，女，51歲。因“右足、小腿、上肢暗紅色斑片15年”來我院就診。患者15年前無明顯誘因下于右側前臂、小腿出現暗紅色斑片，無瘙癢或疼痛等不適，皮損逐漸增多并向周圍擴展，后累及右側足底。患者既往體健，否認家族中類似病史。系統查體未見明顯異常。皮膚科情況：右側前臂及小腿可見多處銅紅色至紫紅色的斑點簇集成組分布，形成不規則斑片，右側足底可見暗紅色斑片，皮疹壓之不褪色(圖3)。取右足部皮損行組織病理檢查示：表皮大致正常，真皮淺層多區域毛細血管簇狀擴張、增生，未見紅細胞外溢、含鐵血黃素沉積，血管周圍未見炎細胞浸潤(圖4)。結合患者的臨床表現及組織病理，診斷為匐行性血管瘤。告知患者匐行性血管瘤是一種良性血管腫瘤，血管激光是目前治療此病的有效手段，患者表示知情理解，表示暫不治療。目前定期隨訪中。

圖3 患者2皮損表現 圖4 患者2組織病理

患者3，女，41歲。因“面頸部皮膚紅斑8年”來我院就診。患者8年前無明顯誘因下于右側頸部出現多個微小的紅色斑點，無瘙癢、疼痛等不適，患者當時未在意，后皮疹逐漸增多，部分簇集融合并累及同側面部，外用激素藥膏無效。患者既往體健，個人史無特殊，否認家族腫類似病史。體格檢查未見明顯異常。皮膚科情況：右側面頸部可見多發、成組的紅色針頭大斑點，部分簇集融合，皮損邊界清晰，按壓不褪色(圖5)。取頸部皮損行病理檢查示：表皮大致正常，真皮淺層毛細血管增生，部分血管擴張充血，血管及毛囊周圍輕度淋巴細胞、組織細胞浸潤(圖6)。結合臨床及組織病理診斷為匐行性血管瘤伴炎癥。建議患者行脈沖染料激光，患者拒絕治療。

圖5 患者3皮損表現 圖6 患者3組織病理

2 回顧性分析

2.1 資料來源 在CNKI及Pubmed中分別以“匐性性血管瘤”和“angioma serpiginosum”為關鍵詞檢索，時間限制為近20年(2002年1月1日至2022年1月1日)，語言包括漢語和(或)英語，選取涉及AS病例資料的文章，共篩選出52篇符合標準的文獻，包括119例AS臨床資料，添加本文報道3例，共122例AS。

2.2 方法 對122例AS臨床資料進行回顧，對患者的人口統計學信息(性別、發病年齡)，發病部位及皮損表現，皮膚鏡、組織病理學特點以及治療進行統計分析。

2.3 結果 共分析122例AS患者臨床資料，其中男44例(36.1%)，女78例(63.9%)，男女比例為1∶1.8，平均發病年齡12.4歲(0～70歲)，其中79例患者(64.8%)在0～12歲發病，18例患者(14.8%)在13～18歲發病，23例(18.9%)為成年發病，2例(1.6%)發病年齡不詳。85例患者(69.7%)為單側發病，19例患者(15.6%)為雙側發病，其余18例(14.8%)不詳。 好發部位依次為上肢(74例，60.7%)、下肢(46例，37.7%)、軀干(44例，36.1%)、頸部(11例，9.0%)、面部(10例，8.2%)、肢端(包括手部及足部)(8例，6.6%)、臀部(7例，5.7%)。病變主要表現為多個針頭大鮮紅色至紫紅色斑點，散在或簇集成不規則紅斑，部分稍隆起呈斑疹，呈匐行或環形發展模式，也有報道稱皮損沿Blaschko線分布，皮損壓診不褪色或部分褪色。其中86例(70.5%)進行組織病理活檢，幾乎均表現為表皮大致正常，真皮乳頭及網狀層上部毛細血管簇狀迂曲擴張、增生，未見含鐵血黃素沉積、紅細胞外溢，血管周圍無炎細胞浸潤。22例(18.0%)行皮膚鏡檢查，表現為多個小的圓形或橢圓形，邊界清楚的紅色瀉湖。72例(59.0%)患者未進行任何相關治療，50例(41.0%)進行激光治療(其中38例脈沖染料激光(PDL)，10例可調長脈沖1064 nm Nd：YAG激光，1例532 nm磷酸鈦鉀激光(KTP)，1例強脈沖光(IPL))。在38例進行PDL治療的患者中，其中32例皮損明顯消退，5例療效不明，1例無效。在對PDL治療反應良好的32例AS患者中，24例為585 nm波長，其脈寬為0.35～0.5 ms,光斑直徑5～7 mm，能量密度6.0～12 J/cm2(主要為7.0～7.5 J/cm2)，間隔4～12周，進行1～4次(平均2.3次)，皮損明顯消退(超過70%皮損面積)或完全消退。8例為595 nm波長，其脈寬為1.5 ms，光斑直徑7 mm，能量密度8～10 J/cm2，間隔12周，治療1～7次，平均3.8次治療后皮損消退明顯。PDL常見的不良反應包括紫癜24例，紅腫20例，色素沉著9例，色素減退斑1例，無水皰、瘢痕發生。其中紅腫大部分24小時內恢復，紫癜多在7～10天內恢復，色素沉著及色素減退多為自限性(大多在6個月后恢復)。10例患者行可調長脈沖1064 nm Nd：YAG激光，能量密度300～380 J/cm2，脈寬15～40 ms，治療1～2次后均取得滿意療效,未報道不良反應。強脈沖光(IPL)1例，波長560 nm，雙脈沖，能量為24～29 J/cm2，脈寬分別為2.4 ms和5 ms，熱弛豫時間15 ms，間隔2～8周，頸部治療2次，右胸部、臀部及右下肢治療5次，右上肢治療7次后基本清除。接受新型532 nm磷酸鈦鉀激光(KTP)治療者1例，其光斑大小5 mm，脈寬15 ms，能量13 J/cm2，耐受性良好，無嚴重不良反應，間隔3周，進行2次治療，基本清除。

3 討論

AS是一種罕見的、主要累及真皮上部小血管,引起毛細血管擴張和(或)增生的良性血管痣樣皮膚病[1，2]。1889年，Hutchinson首次描述這種疾病，認為其是一種匐行性或傳染性痣，1894年Crocker將其正式命名為匐行性血管瘤，并沿用至今[1，3]。1957年Frain-Bell將其與色素性紫癜和其它疾病區分開來[2，3]。目前多認為AS是一種毛細血管痣或血管腫瘤[3]。

據估計，AS的發病率低于1/106，女性發病率是男性的9倍，通常始于兒童時期或青春期早期，80%的患者在20歲之前發病[4-6]。絕大多數為散發病例，偶有家族發病的報道，表現為常染色體顯性遺傳或X連鎖顯性遺傳[1，3，4]。

病因及發病機制尚不完全清楚，可能與高雌激素狀態以及對寒冷的異常血管反應有關，涉及血管內皮細胞的增殖，新毛細血管的形成和聚集，以及原有毛細血管的擴張[1，3-5]。

臨床特征是多個針頭大的紅色至紫紅色斑點散在或簇集分布形成非紫癜性紅色或暗紅色斑疹、斑丘疹、斑片，病灶逐漸向周圍擴展形成新的皮損，中心清除呈匐行、環形模式發展，玻片壓診時一般不褪色，部分可褪色,這種模式通常會持續數月或數年，在最初的生長階段后，病變通常在青春期后停止生長并在成年期保持穩定[7-9]。皮損通常為單側，以四肢多見，尤其是下肢和臀部，掌跖、軀干、黏膜部位較少累及，泛發全身者少見[10，11]。皮損邊界清晰，周圍及介入性皮膚正常,自發消退可能發生，但通常是不完全的[12-14]。AS通常無自覺癥狀和皮膚外表現，偶有輕度瘙癢感，極少數AS患者可能出現視網膜和脊神經根的血管異常[4，15]。

皮膚鏡作為一種常用的無創性檢查手段，有助于AS與紫癜性皮膚病的鑒別。AS在皮膚鏡下顯示紅斑背景下大量點狀、球狀毛細血管，呈小的橢圓形到圓形、邊界清楚的紅色瀉湖，對應于真皮淺表(真皮乳頭或網狀層淺層)擴張的毛細血管[4，5，12，15]。

皮膚組織病理示：表皮大致正常，真皮上部毛細血管簇狀迂曲擴張、增生，內皮細胞扁平，外觀正常，無紅細胞外溢及含鐵血黃素沉積，血管周圍無明顯炎癥細胞浸潤[1-4]。部分文獻報道受累血管周圍PAS染色陽性[3，14]。

電子顯微鏡下顯示毛細血管壁增厚，這是由基底膜樣物質大量沉淀，夾雜著薄的膠原纖維和大量同軸排列的周細胞引起的[4，13]。

反射式共聚焦顯微鏡顯示真皮淺層多個垂直于表皮排列的擴張的血管腔，并可見平行于表皮排列的深層血管叢[3，4]。

AS主要應與紫癜性皮膚病、單側痣狀毛細血管擴張(unilateral nevoid telangiectasia, UNT)、鮮紅斑痣及血管角化瘤鑒別[9-10]。排除紫癜性皮膚病是最重要的，以避免不必要的檢查,除色素性紫癜外，其余疾病均有真皮毛細血管擴張[16-18]。色素性紫癜臨床通常為雙側分布，皮膚鏡下無橢圓形至圓形紅色瀉湖，組織病理顯示有紅細胞外滲，含鐵血黃素沉積及血管周圍炎細胞浸潤[12，13]。UNT分為先天性和獲得性，以獲得性UNT常見，通常見于高雌激素狀態和肝臟疾病患者，臨床特征為發生在C3、C4神經節支配區域的多發性毛細血管擴張，表現為紅色網狀斑疹，通常沿Blaschko線呈線性分布，玻片壓診紅斑可完全褪色，皮損周圍可有貧血暈，皮損通常持續性存在[10，21]。而AS臨床上常表現為發生于四肢的多發、微小的紫羅蘭色到銅紅色斑點，呈匐行性或環形分布，玻片壓診一般不褪色或部分褪色，多在兒童期發病，成年后部分皮損可出現自發消退[21，22]。UNT的皮膚鏡檢查顯示細而曲折的線狀毛細血管，周圍色素減退，與貧血暈對應，而AS在皮膚鏡下顯示圓形到橢圓形紅色瀉湖，通常無線性血管分布[10，23]。UNT的組織病理顯示真皮中上部毛細血管擴張，亦可深達真皮深部，一般無毛細血管和內皮細胞增生，AS的組織病理一般顯示真皮淺層毛細血管增生、擴張[21-23]。鮮紅斑痣一般單側出現在面頸部，尤其是三叉神經分布區，表現為一個或數個邊緣不整的鮮紅色斑片，壓之易褪色，常在出生時或出生后不久出現，皮膚鏡顯示線狀和小球狀血管[11]。血管角化瘤的組織病理學也可見到真皮乳頭層擴張充血的毛細血管，但與AS大致正常的表皮不同，血管角化瘤通常有表皮角化過度，棘層增厚，乳頭瘤樣增生，后者有助于其與AS的鑒別[18]。

AS通常表現為良性、慢性病程，一般無自覺癥狀，發生于暴露部位或面積較廣者可能影響外觀，帶來心理焦慮，需要積極治療。目前血管激光是治療AS的首選方法。氬離子激光、脈沖染料激光(PDL)、532 nm磷酸鈦鉀激光(KTP)、可調長脈沖1064 nm Nd：YAG激光和強脈沖光(IPL)均對AS有較好的療效，其中脈沖染料激光治療AS是目前報道的最多的方法[10，12，19，20]。KTP的脈沖持續時間較長，與紫癜等不良反應的發生率較低有關，但其可被表皮黑色素吸收，因此需要較高能量，反過來可能增加不良反應(如水皰，炎癥后色沉，潰瘍甚至瘢痕)發生率[12，20]。

我們通過對122例AS患者的回顧性分析，證實了AS在女性發病中的優勢，男女患病比例為1∶1.8，平均發病年齡12.4歲，近80%的患者在18歲之前發病，近70%的患者為單側發病，好發部位顯示與文獻中不一致的結果：依次為上肢、下肢、軀干、頸部、面部、肢端和臀部。AS顯示較為一致的臨床、皮膚鏡及組織病理學特征，作為AS診斷時需要參考的證據。由于AS的慢性、良性病程且無自覺癥狀，59%的患者選擇不治療，41%的患者采取各種血管激光治療，大多反應良好，未見明顯或嚴重不良反應(如瘢痕或潰瘍)。