圍手術(shù)期靜脈輸注艾司洛爾對(duì)甲狀腺切除患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

丁曉軍，王巧，宋勇罡，孫愛軍，茅玲，解成蘭

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院a.麻醉科，b.甲乳外科，江蘇 徐州 223002； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

隨著醫(yī)療水平的提高及人們對(duì)健康體檢的重視，甲狀腺疾病的檢出率越來越高，體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)也日趨增多，其中近年甲狀腺癌的發(fā)病呈年輕化趨勢。對(duì)于甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺腫瘤的治療，我國以手術(shù)切除治療為主。甲狀腺切除術(shù)中患者體位特殊(長時(shí)間的頸部過伸位)且手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中易損傷豐富血管、神經(jīng)等組織，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后的生理和心理狀態(tài)，明顯降低患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[1-2]。40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(40-item quality of recovery questionnaire，QoR-40)已廣泛用于臨床患者恢復(fù)質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)，適用于接受各種外科手術(shù)的患者[3]。艾司洛爾是一種圍手術(shù)期常用的降心率藥物，多項(xiàng)研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)用艾司洛爾可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少全身麻醉藥物用量，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[4-6]。目前，艾司洛爾用于甲狀腺切除術(shù)后患者康復(fù)的研究較少，本研究旨在探討圍手術(shù)期輸注艾司洛爾對(duì)甲狀腺切除患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4—12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院擇期行甲狀腺切除術(shù)的80例甲狀腺疾病患者，根據(jù)區(qū)組隨機(jī)化分組方法將患者隨機(jī)(1∶1)分為艾司洛爾組(40例)和0.9%氯化鈉組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在β受體阻滯劑禁忌證；②合并內(nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病者，如心動(dòng)過緩、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；④長期服用鎮(zhèn)痛或皮質(zhì)醇藥物者；⑤體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2者。

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批準(zhǔn)文號(hào)：HEYLL201931)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行注冊(cè)(臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900025923)。小組分配和個(gè)案編號(hào)的詳情保存在一套密封的不透明信封內(nèi)。麻醉人員打開信封，準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物。患者和觀察結(jié)果的研究者對(duì)患者組的分配均不知情，不參與研究的麻醉醫(yī)師實(shí)施術(shù)中麻醉，所有參與患者麻醉管理的醫(yī)師、護(hù)士以及記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)人員均不知患者分組情況。

1.2方法 入手術(shù)室后，常規(guī)開放患者靜脈，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)前，艾司洛爾組靜脈注射艾司洛爾(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：9C0092C05)負(fù)荷量0.5 mg/kg，于1 min內(nèi)靜脈注射完畢，隨后艾司洛爾持續(xù)靜脈泵注50 μg/(kg·min)至手術(shù)結(jié)束。0.9%氯化鈉組(麻醉誘導(dǎo)前1 min內(nèi)靜脈推注相同劑量的0.9%氯化鈉溶液)術(shù)中泵注與艾司洛爾同體積的0.9%氯化鈉溶液。艾司洛爾使用劑量參考既往研究[7]和藥品說明書的安全劑量確定。靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20190405)0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：191006AK)0.15 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：91A01111)0.5 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1903011)1.5 mg/kg，常規(guī)快通道誘導(dǎo)，去氮給氧5 min后行氣管插管并連接麻醉機(jī)(美國通用電氣公司生產(chǎn)，型號(hào)：Carestation620)純氧1.0 L/min控制呼吸，設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)(潮氣量：8～10 ml/kg，吸呼比1∶2)，控制呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。通過調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：90A04141)輸注速度維持適宜的麻醉深度(熵指數(shù)RE/SE 40～60)。麻醉期間心率、血壓變化超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，予血管活性藥物調(diào)控血壓。

1.3觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的QoR-40評(píng)分，包括身體舒適度(12個(gè)問題)、情緒狀態(tài)(9個(gè)問題)、自理能力(5個(gè)問題)、心理支持及疼痛(各7個(gè)問題)5個(gè)方面，共40個(gè)問題，每個(gè)問題5分，積極狀態(tài)的問題，全天都沒有=1分，全天都出現(xiàn)=5分；消極狀態(tài)的問題，全天都出現(xiàn)=1分，全天都沒有=5分，總評(píng)分40～200分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)質(zhì)量越好[8]。記錄術(shù)中瑞芬太尼及丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，如低心率、低血壓。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、吸煙史、合并高血壓和暈動(dòng)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組QoR-40評(píng)分比較 手術(shù)前后QoR-40總評(píng)分及其中身體舒適度評(píng)分、情緒狀態(tài)評(píng)分、疼痛評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d身體舒適度評(píng)分、情緒狀態(tài)評(píng)分、疼痛評(píng)分及QoR-40總評(píng)分呈先降低后升高的趨勢(P<0.05)；不考慮測量時(shí)間，兩組間QoR-40總評(píng)分及其中各項(xiàng)評(píng)分的主效應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；QoR-40評(píng)分及其中各項(xiàng)評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)。見表2。

表1 兩組甲狀腺疾病患者一般資料比較

表2 兩組甲狀腺疾病患者QoR-40評(píng)分比較 (分，

續(xù)表2

2.3兩組術(shù)中用藥量及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中丙泊酚用量以及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與0.9%氯化鈉組相比，艾司洛爾組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯減少，且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯縮短(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組甲狀腺切除患者術(shù)中用藥量及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 艾司洛爾組術(shù)中低心率的發(fā)生率高于0.9%氯化鈉組(P<0.05)；兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組甲狀腺切除患者術(shù)中低心率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

臨床上，擬行甲狀腺切除手術(shù)患者的情緒往往異常焦慮和緊張，且患者術(shù)后對(duì)疼痛、惡心嘔吐等不適的耐受也較差，對(duì)患者術(shù)后的飲食、睡眠及康復(fù)造成極大的影響。目前，多采用QoR-40評(píng)分對(duì)外科手術(shù)后患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，可以有效、全面、精確地評(píng)估患者麻醉和手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，且其可靠性已得到多個(gè)國家的認(rèn)可[9]。QoR-40可較準(zhǔn)確地評(píng)估患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等嚴(yán)重程度，是有效評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的方法，超過10分的QoR-40評(píng)分差異可提示臨床恢復(fù)質(zhì)量的差異[10]。

本研究結(jié)果顯示，艾司洛爾組和0.9%氯化鈉組患者術(shù)后QoR-40總評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)。Kim等[11]的研究顯示，受到創(chuàng)傷、疼痛、惡心嘔吐等不適影響的外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量明顯降低，隨后Wang等[12]對(duì)上呼吸道手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量降低的研究也得到相似的結(jié)果。本研究顯示，艾司洛爾組與0.9%氯化鈉組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的QoR-40總評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明艾司洛爾組術(shù)后恢復(fù)情況未見明顯改善。Kaba等[13]的研究顯示，利多卡因可通過改善腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和腸道功能紊亂，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。疼痛不僅降低患者身體舒適度，還影響其情緒，而惡心嘔吐、腸道排氣時(shí)間延長可導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長，增加其心理壓力，從而降低術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量。Kim等[11]研究也表明，疼痛、身體舒適度、情緒狀態(tài)是影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的主要因素。本研究中，兩組患者術(shù)后QoR-40評(píng)分中的身體舒適度、情緒狀態(tài)和疼痛評(píng)分均降低，且兩組患者QoR-40評(píng)分均無明顯改善，說明艾司洛爾不能明顯改善甲狀腺疾病患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。

艾司洛爾在不同手術(shù)中的作用具有異質(zhì)性。Watts等[14]的薈萃分析顯示，艾司洛爾作為麻醉輔助藥物可降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。另有研究表明，艾司洛爾可減輕行腹腔鏡胃成形術(shù)患者術(shù)后12 h的疼痛強(qiáng)度[15]。Bajracharya等[4]的研究也表明，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，艾司洛爾與利多卡因的作用相似，均可降低術(shù)后患者疼痛強(qiáng)度。但另一項(xiàng)薈萃分析表明，圍手術(shù)期應(yīng)用艾司洛爾可減少術(shù)中阿片類藥物用量，但患者術(shù)后疼痛評(píng)分無明顯改善[5]。De Oliveira等[16]的研究顯示，門診宮腔鏡手術(shù)中使用艾司洛爾并未改善患者術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。在鼻整形手術(shù)中靜脈輸注艾司洛爾可減輕患者術(shù)后早期疼痛強(qiáng)度[17]。綜上所述，艾司洛爾減輕術(shù)后疼痛、改善術(shù)后恢復(fù)的作用具有異質(zhì)性，可能與手術(shù)類型和使用劑量有關(guān)。

艾司洛爾本身無直接鎮(zhèn)痛作用，其輔助鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能是阿片類藥物的保留作用，但艾司洛爾在體內(nèi)代謝迅速，其作用較難對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生影響。Hwang等[18]的研究認(rèn)為，小劑量艾司洛爾[30 μg/(kg·min)]可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，具有保留阿片類藥物的作用，并以此作為維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)并最大限度減少術(shù)中瑞芬太尼用量的最佳輸注速率，從而減少低血壓、低心率等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，與0.9%氯化鈉組相比，艾司洛爾組[用量為50 μg/(kg·min)]術(shù)中低心率的發(fā)生率較低、瑞芬太尼用量較少，且術(shù)中阿片類藥物用量減少，但術(shù)中低心率發(fā)生率增加。

術(shù)后惡心嘔吐是全身麻醉術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)20%～30%[19]，而甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)64%[20]。性別、吸煙史、暈動(dòng)癥、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、低血壓和阿片類藥物用量等均與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)[21]。本研究中，兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。艾司洛爾是一種臨床常用的控制高血壓和快速心律失常的β1腎上腺素受體阻滯劑，起效快、持續(xù)作用時(shí)間短，較適用于圍手術(shù)期。艾司洛爾具有抗炎、減輕應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用，可降低圍手術(shù)期的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中揮發(fā)性麻醉劑的使用和阿片類藥物的用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，從而改善術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量。目前尚無關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用艾司洛爾安全性的相關(guān)報(bào)道，通常僅從心電監(jiān)護(hù)了解艾司洛爾的一些早期不良反應(yīng)，且未能監(jiān)測艾司洛爾的血藥濃度，亦不了解全身麻醉艾司洛爾的全身毒性反應(yīng)，本研究中艾司洛爾的用量雖為安全劑量，但若能監(jiān)測麻圍手術(shù)期的艾司洛爾血藥濃度，則更有助于保障用藥的安全性。

此外，目前圍手術(shù)期艾司洛爾的作用機(jī)制尚不明確，其中抗炎、減輕應(yīng)激反應(yīng)及增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制可能與海馬體的神經(jīng)傳遞有關(guān)。對(duì)人類磁共振成像研究證實(shí)，應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致海馬部分激活的原因，該過程中產(chǎn)生的去甲腎上腺素通過與海馬N-甲基-D-天冬氨酸亞型谷氨酸受體相互作用，增強(qiáng)海馬主要神經(jīng)元的興奮性，故推測海馬體可能部分基于N-甲基-D-天冬氨酸受體在傷害感受中起作用，且海馬體影響痛覺[22]；而艾司洛爾誘導(dǎo)的腎上腺素能受體的阻滯會(huì)減弱其在傷害性感受過程中的作用，并導(dǎo)致感受疼痛強(qiáng)度的衰減。艾司洛爾減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量的機(jī)制可能是其通過減少心排血量，并因此改變器官血流分布，影響瑞芬太尼的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)[23]，從而延長瑞芬太尼的體內(nèi)代謝時(shí)間和藥效作用時(shí)間。有研究表明，阿片類藥物激活抗傷害作用信號(hào)的傳導(dǎo)可被突觸前膜和突觸后膜的因素影響，其突觸前膜的神經(jīng)遞質(zhì)釋放可能受到電壓門控Ca2+通道的調(diào)節(jié)，艾司洛爾可能通過抑制電壓門控Ca2+通道產(chǎn)生阿片保留效應(yīng)[24]，從而減少術(shù)中阿片類藥物用量。

綜上所述，圍手術(shù)期靜脈輸注艾司洛爾可減少術(shù)中瑞芬太尼用量、縮短術(shù)后患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，但不能明顯緩解術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等不適。由于本研究存在樣本量較少、納入樣本性別比例不均、病例來源單一等不足，研究結(jié)果仍需多中心大樣本研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。