高頻超聲對艾拉莫德治療類風濕關節炎療效的評估

王燕，陳春強，高偉,郭菲

(聊城市第二人民醫院 山東第一醫科大學附屬聊城二院 a.超聲科，b.風濕科，山東 聊城 252600)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種早期關節腫脹、疼痛，晨起關節不靈活，后期關節變形，失去關節功能的全身免疫性疾病，小關節容易受累，最常見的部位為雙手掌指關節以及近端指間關節，部分可累及大關節，早期病變主要表現為滑膜炎的特征、血管翳的形成，最終可以導致關節軟骨破壞和骨質侵蝕。其中，新生血管的生成被認為是RA血管翳存在的重要因素[1]。該病難以徹底治愈，疾病進展后易導致關節畸形或功能障礙，出現關節腫痛，影響生活質量，導致患者喪失勞動能力[2]。RA患者的臨床治療原則主要是減少并發癥的發生以及控制病情的進一步惡化。目前常用的藥物為糖皮質激素、非甾體抗炎藥以及甲氨蝶呤等[3-4]，但是應用效果不滿意，需要優化治療。艾拉莫德是一種小分子抗風濕藥物，不僅可以抑制炎癥因子、免疫球蛋白的產生，也可以抑制環加氧酶2來減少機體炎癥組織緩激肽和前列腺素的產生[5]。高頻超聲具有無創性、無輻射、可動態實時監測及價格低等優勢，逐漸成為一項重要的輔助檢查手段，近年廣泛用于肌肉骨骼超聲檢查，在RA診斷及治療評估中非常關鍵[6]，在關節病變疾病診斷方面優于X線，且靈敏度、特異度與磁共振成像相近。本研究旨在分析艾拉莫德治療RA的療效，并探討高頻超聲對其療效的評估作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2019年10月在聊城市第二人民醫院確診的120例活動期RA患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各60例?；颊呔稀睹绹L濕病學會發布2020年類風濕關節炎藥物治療指南(草案)》中的RA分類標準[7]。排除標準：①年齡<20歲；②妊娠期或哺乳期女性；③曾存在腕部外傷以及其他病因(骨關節炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病等)或不明原因導致的關節腫痛者。本研究經聊城市第二人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組RA的患者一般資料比較

1.2方法 對照組給予甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司生產，批號：2018005301，規格：2.5 mg)口服治療，每次10 mg，每周1～2次。觀察組給予甲氨蝶呤聯合艾拉莫德(江蘇先聲藥業有限公司生產，批號：2017111311，規格：25 mg)口服治療，其中甲氨蝶呤的劑量、方法同對照組，艾拉莫德每次25 mg，每日2次。兩組均治療3個月。

1.3觀察指標及療效判斷標準 所有患者均將雙手放于檢查床上，采用意大利百勝Mylab TWICE彩色超聲成像系統，選用6-15MHZ、9-18MHZ高頻線振探頭，分別于雙腕關節、雙手掌指關節及近端指間關節進行掃查，自患者背側橈骨遠端進行檢查，觀察兩組患者治療前后關節腔積液、滑膜厚度的變化情況。操作由同一名專門進修肌骨超聲的主治醫師完成。

治療前后采集患者空腹外周血3 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。采用免疫反射比濁法測定C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。療效判斷標準[8]：① 關節腫痛癥狀基本消失，VEGF、TNF-α、CRP等實驗指標改善程度>80%為顯效；②關節腫痛癥狀部分消失或明顯改善，VEGF、TNF-α、CRP等實驗室指標改善程度為50%～80%為有效；③關節腫痛癥狀未緩解或加重，VEGF、TNF-α、CRP等實驗室指標改善程度<50%為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。記錄兩組患者的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、轉氨酶升高、頭暈頭痛、胃腸道反應、白細胞減少等。

2 結 果

2.1兩組患者高頻超聲指標比較 治療前，兩組的關節腔積液、滑膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的關節腔積液、滑膜厚度均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組RA患者的高頻超聲指標比較

2.2兩組患者的實驗室檢查指標比較 治療前，兩組的血清VEGF、TNF-α及CRP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的血清VEGF、TNF-α及CRP水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組RA患者的實驗室檢查指標比較

2.3兩組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率為93.33%(56/60)，對照組為76.67%(46/60)，觀察組的總有效率明顯高于對照組(χ2=4.515，P=0.003)，觀察組的臨床療效優于對照組(Z=2.571，P=0.010)。見表4。

表4 兩組RA患者的臨床療效比較

2.4兩組患者的不良反應發生情況比較 觀察組患者出現惡心嘔吐2例、轉氨酶升高2例、胃腸道反應 1例、白細胞減少1例，總不良反應發生率為10.00%(6/60)；對照組患者出現惡心嘔吐1例、轉氨酶升高1例、頭暈頭痛1例、白細胞減少2例，總不良反應發生率為8.33%(5/60)。兩組的總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.244，P=0.664)。

3 討 論

RA的病理改變是慢性的滑膜炎，可以引起血管翳形成，滑液滲出以及滑膜增生。高頻超聲除了具有無輻射、無創、可以動態實時檢查、價格低廉等優勢外，還可以對雙腕關節、雙手掌指關節及近端指間關節檢查，可清晰顯示關節骨侵蝕、增厚滑膜、滑膜血流及關節腔積液等，對滑膜炎、關節積液及早期骨侵蝕的診斷優于X線。研究指出，高頻超聲能夠有效反映患者關節及其周圍組織的解剖結構，在診斷此類疾病中存在更高的優勢[9]。一般滑膜厚度<2 mm，而RA患者的滑膜厚度>2 mm，所以滑膜增厚是診斷本病比較敏感的指標[10]。RA患者滑膜增厚在聲像圖上表現為滑膜表面凸起、回聲較低且不規則增厚，血流較豐富，因此超聲可在邊緣被侵蝕前較準確地檢測出滑膜炎[11]。RA最初多見滑膜增生，急性發病處于活動期時可見滑膜充血，同時存在不同程度的水腫、滲出，而高頻超聲可以清晰顯示這些病理變化，以便臨床醫師制訂治療策略使病情得到有效控制，以免造成關節軟骨破壞，進而導致關節畸形以及關節功能喪失。本研究結果顯示，治療后兩組的關節腔積液、滑膜厚度均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。提示高頻超聲能夠準確診斷早期RA，且超聲對其檢測比較敏感，與吳亮等[12]的研究結果相符。

RA是一種自身免疫性疾病。當疾病發生時，關節的滑囊中會檢測到很多炎癥細胞，主要機制為滑膜血管受損，T淋巴細胞和B淋巴細胞被激活，進而產生細胞因子，這些細胞因子能激活體內的效應細胞。而效應細胞在增強破骨細胞和滑膜細胞的活性方面起到促進作用，最終侵蝕骨骼和關節[13-14]。在RA疾病發展過程中，人體的血清中會檢測到很多自身抗體，而VEGF、TNF-α和CRP等指標均對RA診斷有特異性。VEGF是一種多功能細胞因子，專門作用于血管內皮細胞，其作用是可與特異性受體結合，誘導血管內皮細胞遷移，所以在RA血管翳發生中的作用無可替代[15]。血清TNF-α可以與基質蛋白和組織因子相互作用，促進滑膜細胞的異常增殖和凋亡，增加骨和軟骨的破壞，進而加速疾病的進展。CRP可以反映疾病的活動性，與疾病呈正相關，可以作為疾病診斷與預后療效的良好指標。本研究結果顯示，治療后，兩組的血清VEGF、TNF-α及CRP水平均下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。夏忠彬等[16]研究發現，艾拉莫德聯合甲氨蝶呤治療效果顯著，可以有效降低實驗室指標。本研究結果與此研究結果一致。由于RA的病程長、致殘率高，嚴重威脅患者的身心健康，所以要早期治療。目前臨床多以激素治療，但是不同患者之間治療效果差異較大，因此學者提出優化治療[17]。甲氨蝶呤是臨床治療RA的常用藥物，可以抑制二氫葉酸還原酶活性，阻斷嘌呤合成路徑，抑制炎癥細胞DNA合成，但是起效慢，隨著治療時間的延長，會產生耐藥性，單獨采用此類藥物無法滿足患者的治療需求，所以臨床有學者提出聯合用藥[18-19]，可以提高藥物療效。艾拉莫德在治療患者炎癥方面有較好的療效，不良反應較少，有較高的安全性。其作用機制為抗炎、抑制細胞因子生成，兩者聯合輔助治療可以促進患者成骨效應，提高患者的自身免疫力，控制疾病的進展，效果較單純應用甲氨蝶呤更佳[20]。本研究結果顯示，兩組的總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，艾拉莫德聯合甲氨蝶呤治療RA療效顯著，能有效降低實驗室檢查指標、具有一定的安全性，與孟巖等[21]的報道基本一致。而高頻超聲在影像角度，進一步評估患者治療的有效性，使艾拉莫德治療RA的研究更加嚴謹、客觀。但由于本研究樣本數量有限以及對藥物的作用機制研究不足，該結論還需要進一步臨床驗證。