鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎的臨床療效觀察

王書玉，武瑜，肖嵩

(安徽皖北煤電集團總醫院 蚌埠醫學院第三附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 宿州 234000)

變應性鼻炎指特應性個體接觸致敏原后主要由IgE介導的非感染性炎性疾病，發病率為10%～20%，治愈率較低[1-2]。變應性鼻炎主要以鼻癢、噴嚏、流涕、鼻黏膜腫脹為特征，部分患者甚至出現鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等癥狀，嚴重降低患者生活質量[3-4]。目前臨床常采用藥物治療，多數患者通過科學規范的藥物治療可及時控制疾病進展，但仍有部分患者療效欠佳，病情呈反復性、持續性發作，對患者生存質量及生命安全造成極大威脅，故尋求更有效的治療方法是臨床研究的重點[5]。隨著醫療水平的不斷提高，外科手術作為持續性變應性鼻炎輔助治療手段逐漸開展，其中鼻內鏡下鼻后神經切斷術可暴露腭骨篩嵴，分離鼻后神經和蝶顎動脈及其分支血管，理論上可在保證療效的同時降低硬腭麻木、淚液減少等并發癥發生風險[6]。鼻后神經切斷術作為近年來治療變應性鼻炎的新手段，臨床對其療效及相關并發癥的研究報道較少。本研究旨在探討鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎的臨床療效及術后并發癥發生情況，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2020年4月安徽皖北煤電集團總醫院收治的70例變應性鼻炎患者為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和研究組，每組35例。對照組男19例、女16例，年齡24～49歲，平均(32.20±4.63)歲；病程1～6年，平均(3.27±1.42)年；合并哮喘3例。研究組男20例、女15例，年齡26～50歲，平均(32.17±4.61)歲；病程1～6年，平均(3.23±1.40)年；合并哮喘2例。兩組患者性別、年齡、病程、合并哮喘比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得安徽皖北煤電集團總醫院倫理委員會審查批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[7]相關診斷標準；②臨床表現為鼻癢、噴嚏、鼻分泌物亢進、鼻黏膜腫脹等；③病情持續性發作，首次接受手術治療者；④院內資料齊全，且患者均簽署了知情同意書。排除標準：①體質較差，不能耐受鼻后神經切斷術者；②對本研究涉及藥物過敏者；③合并紅斑狼瘡等免疫系統疾病者；④合并肺、腎等功能性器官嚴重病變者；⑤合并精神類疾病及既往病史者。

1.3方法 對照組給予藥物治療，應用諾斯清生理性海鹽水鼻腔噴霧(南通愛普醫療器械有限公司生產，批號：20181109)沖洗鼻腔，每日2次；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(西班牙Glaxo Wellcome,S.A公司生產，批號：20180206)鼻腔噴入，每日1次；富馬酸盧帕他定片(南京海陵藥業有限公司生產，批號：20181217)每次10 mg，每日1次。連續服用1個月后停藥，若癥狀復發可根據患者實際耐受情況繼續服用藥物。

研究組給予鼻后神經切斷術聯合藥物治療，患者取仰臥位，全身麻醉后行常規插管，應用1∶1 000腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜，在鼻內鏡下于中鼻甲尾部前約0.5 cm處做縱形切口，暴露出腭骨篩嵴，應用咬骨鉗咬除篩嵴，此時可見從蝶顎孔分出的神經血管束，手術過程中尤其注意避免損傷血管造成出血。然后應用顯微鉤針分離鼻后神經和蝶顎動脈及其分支血管，切除鼻后神經，采用醫用棉球對術腔充分止血后復位中鼻道黏膜瓣，并采用膨脹海綿充填中鼻道，術后靜脈滴注抗生素1～2 d，3 d后取出海綿。術后2周藥物治療方法同對照組。

1.4觀察指標 ①采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評估患者治療前、治療后3個月、治療后6個月鼻部癥狀嚴重程度，總分10分，評分越高，癥狀嚴重程度越重。②采用鼻結膜炎生存質量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)[9]評估患者治療前、治療后3個月、治療后6個月生活質量，包括鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻眼癥狀、活動限制、情感障礙、實際困難、睡眠障礙7個項目，每個項目0～6分，以項目平均分評價，分值越高，生存質量越低。③采用鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)[10]評估患者治療前、治療后3個月、治療后6個月癥狀改善情況，包括鼻部癥狀、相關癥狀、情感結局、睡眠障礙4個項目，20個條目，每個條目0～4分，總分80分，分值越高，癥狀越嚴重。④記錄研究組術后嗅覺喪失、萎縮性鼻炎、腦脊液鼻漏的發生情況；觀察并比較兩組患者藥物治療期間不良反應(頭昏、干燥性眼炎、疲乏、鼻喉部干燥)的發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者VAS評分比較 VAS評分組間和時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)；治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月、6個月兩組VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且研究低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組變應性鼻炎患者VAS評分比較 (分，

2.2兩組患者RQLQ評分比較 RQLQ評分組間和時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，組間和時點間不存在交互作用(P>0.05)；治療前，兩組RQLQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月、6個月兩組RQLQ評分均低于治療前(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組變應性鼻炎患者RQLQ評分比較 (分，

2.3兩組患者SNOT-20評分比較 SNOT-20評分組間和時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.05)；治療前，兩組SNOT-20評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月、6個月兩組SNOT-20評分均低于治療前(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組變應性鼻炎患者SNOT-20評分比較 (分，

2.4研究組術后并發癥發生情況及兩組藥物不良反應發生率比較 研究組術后2周內未發現嗅覺喪失、萎縮性鼻炎、腦脊液鼻漏等并發癥。藥物治療期間，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.402，P=0.526)，見表4。

表4 兩組變應性鼻炎患者藥物不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討 論

變應性鼻炎類屬變態反應性疾病，當機體接觸致敏原后產生IgE抗體，IgE抗體與鼻腔黏膜表面的肥大細胞、嗜酸粒細胞等介質細胞結合后與變應原發生橋連反應，此時機體介質細胞脫粒后釋放組胺[11-12]；組胺可誘導機體副交感神經興奮，促進鼻腔黏膜分泌，此時阻力血管收縮，毛細血管通透性增加，發生單核、多核細胞浸潤，誘發鼻腔黏膜水腫；此外組胺也可刺激機體感覺神經末梢，導致鼻癢、流涕等癥狀出現[13-14]。臨床常采用鼻用糖皮質激素、抗組胺藥治療，糖皮質激素類藥物進入機體血液循環后與相應受體結合，使抗炎分子、β腎上腺素受體表達增強，進而降低炎癥分子表達，抑制炎癥細胞因子產生，阻斷炎癥細胞浸潤，達到治療的目的[15]。抗組胺藥物可直接抑制組胺產生，在變應性鼻炎中發揮重要作用。

鼻腔黏膜中神經分布復雜，且伴有大量腺體、微小血管，包括感覺神經、自主神經等，在鼻腔防御、維持內環境穩定方面發揮重要作用[16]。蝶顎神經節內副交感神經纖維交換神經元可發出節后纖維，分布于鼻腔黏膜，切斷鼻后神經后可阻止鼻腔內副交感神經、軀體傳入神經，有效降低鼻腔黏膜高敏感性，進而緩解變應性鼻炎鼻癢、噴嚏等臨床癥狀[17-18]。陳鵬和鄭國璽[19]將鼻內鏡下鼻后神經切斷術應用于中重度變應性鼻炎發現，術后6個月患者RQLQ評分僅為(0.9±0.3)分，證實了鼻后神經切斷術可有效改善變應性鼻炎患者臨床癥狀，提高患者生活質量。也有學者發現，鼻內鏡下高選擇性鼻部神經阻斷術治療中重度變應性鼻炎術后3個月的整體有效率為100.0%(32/32)，隨訪2年后的整體有效率達87.50%(28/32)，說明鼻后神經切斷術應用于變應性鼻炎臨床療效較好[20]。本研究結果顯示，術后3個月、6個月，研究組VAS、RQLQ、SNOT-20評分均低于對照組，與上述研究結果類似，再次佐證了鼻后神經切斷術可有效緩解變應性鼻炎患者臨床癥狀，效果優于常規藥物保守治療。

鼻后神經切斷術可阻斷支配鼻腔黏膜的膽堿能神經反射路徑傳導，抑制炎癥介質釋放，降低干燥性眼炎、鼻喉部干燥等的發生風險，有益于鞏固治療效果[21]。徐明等[22]報道，鼻內鏡下鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎的有效率為90.7%(39/43)，表明鼻后神經被阻斷后可降低副交感神經興奮性，使鼻腔黏膜感覺敏感性降低，達到緩解噴嚏、鼻喉部干燥等癥狀的目的。本研究結果顯示，研究組術后2周內未發現嗅覺喪失、萎縮性鼻炎、腦脊液鼻漏等并發癥，且藥物治療期間兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示鼻后神經阻斷術在有效緩解變應性鼻炎臨床癥狀的同時安全性良好。

綜上所述，鼻后神經阻斷術可明顯減輕變應性鼻炎臨床癥狀，近期療效確切，可提高患者生存質量，降低并發癥發生風險。但因研究時間有限，鼻后神經阻斷術對變應性鼻炎的遠期療效仍需進一步探索研究。