中心靜脈血氧飽和度、血乳酸及凝血四項預測嚴重產后出血預后的價值

黃素靜，關紅瓊，許 琳

(海南醫學院第二附屬醫院產科，海南 海口 570311)

妊娠期是女性特殊的生理階段，由于體內雌激素及孕激素水平不斷升高，其血液狀態也不盡相同，隨著妊娠的不斷進展，各種凝血因子不斷增加，血液處于高凝狀態，幫助產婦分娩時盡快止血。凝血四項是臨床上用于反映機體血凝功能的常用指標[1]。在整個妊娠過程，孕婦凝血系統及纖溶系統的變化是生理性的保護機制。相關研究指出，孕婦凝血功能異常是產后出血發生的危險因素[2]。中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)是機體敏感的氧代謝指標，可反映機體供氧與耗氧的平衡狀態，常作為休克或多種重癥患者治療終點的重要參考指標。既往研究顯示，血乳酸(lactic，LAC)也可用于反映機體氧輸送情況，創傷后失血性休克患者在入院時LAC水平升高可在一定程度上增加死亡率，并影響患者生存質量[3]。但目前尚無報道明確指出上述指標與嚴重產后出血患者預后的關系。故本研究旨在探討ScvO2、LAC及凝血四項對嚴重產后出血患者預后的預測價值，為該疾病患者預后的早期評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年6月海南醫學院第二附屬醫院收治的110例嚴重產后出血患者為研究對象(重度組)，并分別以71例同期輕度產后出血患者及58例未出現產后出血者為輕度組及對照組，參照中華醫學會《產后出血預防與處理指南(2014年版)》對嚴重產后出血及輕度產后出血進行診斷[4]。納入標準：①臨床資料完整者；②孕周37～41周；③所有研究對象均知情同意自愿參與研究。排除標準：①嚴重肝腎功能異常者；②產前已出現凝血功能異常者；③合并免疫功能異常者；④合并惡性腫瘤患者；⑤長期服用抗凝藥物治療者。重度組年齡(29.52±3.16)歲，孕周(39.03±0.57)周，產次(1.45±0.21)次，孕次(1.83±0.28)次，經產婦47例，初產婦63例；輕度組年齡(29.93±3.23)歲，孕周(39.12±0.53)周，產次(1.43±0.19)次，孕次(1.80±0.29)次，經產婦31例，初產婦40例；對照組(29.11±3.09)歲，孕周(39.09±0.52)周，產次(1.39±0.25)次，孕次(1.82±0.25)次，經產婦23例，初產婦35例。三組產婦上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

ScvO2、LAC檢測：術前經鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置中心靜脈導管，備皮、完善術前相關檢查及準備，應用美國GEM Premier 3000型血氣分析儀檢測患者ScvO2值及LAC水平。

凝血四項：于產婦臨產前采集其空腹靜脈血3mL，枸櫞酸鈉抗凝處理，以3 000r/min的速率進行離心處理，離心半徑為10cm，取上清液進行檢測，采用SYSMEX型希森美康全自動血凝分析儀檢測產婦凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)。

1.3 觀察指標

比較重度組、輕度組及對照組的ScvO2、LAC及凝血指標，分析其與產后出血嚴重程度的相關性。根據產婦生存情況及產后并發癥發生情況將重度組分為預后較好組及預后不良組，分析ScvO2、LAC及凝血指標對嚴重產后出血患者預后的預測價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組間ScvO2、LAC及凝血指標比較

ScvO2、FIB值隨著產后出血的加重而減小，LAC、PT、APTT、TT值隨著產后出血的加重而增大，差異有統計學意義(F值介于55.127～529.745之間，P<0.05)，見表1。

表1 各組間ScvO2、LAC及凝血指標比較Table 1 Comparison of ScvO2,LAC and coagulation indexes among all

2.2 ScvO2、LAC及凝血指標與產后出血嚴重程度的相關性分析

ScvO2、FIB值與產后出血嚴重程度呈負相關，LAC、PT、APTT、TT值與產后出血嚴重程度呈正相關，差異均有統計學意義(r值分別為-0.432、-0.301、0.366、0.252、0.228、0.436，P<0.05)，見表2。

2.3 預后較好組及預后不良組的ScvO2、LAC及凝血指標比較

預后不良組的ScvO2、FIB值小于預后較好組，LAC、PT、APTT、TT值大于預后較好組，差異均有統計學意義(t值介于2.191～4.920之間，P<0.05)，見表3。

表2 ScvO2、LAC及凝血指標與產后出血嚴重程度的相關性分析Table 2 Correlation analysis of ScvO2,LAC,coagulation indicators and postpartum hemorrhage severity

表3 預后較好組及預后不良組的ScvO2、LAC及凝血指標比較Table 3 Comparison of ScvO2,LAC and coagulation indexes between the group with good prognosis and the

2.4 ScvO2、LAC及凝血指標對患者預后的預測價值

ScvO2、LAC及凝血指標聯合預測嚴重產后出血患者預后的AUC為0.978，大于各指標單獨檢測(P<0.05)，見表4及圖1。

表4 ScvO2、LAC及凝血指標對患者預后的預測價值Table 4 Predictive value of ScvO2,LAC and coagulation indicators for prognosis of patients

PT(s)13.160.612?0.0590.495～0.728APTT(s)34.750.668?0.0580.555～0.781TT(s)17.130.820?0.0440.734～0.906FIB(g/L)3.520.720?0.0560.611～0.830聯合—0.9780.0120.954～1.000

圖1 ScvO2、LAC及凝血指標預測患者預后的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of ScvO2,LAC and coagulation indicators for predicting prognosis of patients

3 討論

3.1 嚴重產后出血患者的ScvO2、FIB值減小，LAC、PT、APTT、TT值升高

妊娠期間，隨著胎齡的增加，體內的凝血和纖溶活動表現為凝血功能加強，抗凝及纖溶功能減退，即孕期高凝狀態[5-6]。而在分娩后，母體血流動力學改變，導致纖溶功能變化，血液高凝，機體凝血系統被激活，有利于產后惡露的排除，但其可能導致產后出血的發生。凝血功能紊亂是影響產后出血發生的主要因素。既往研究顯示，健康婦女在失血量達到30%時，才會出現收縮壓下降的現象，因此在產后出血早期，患者多出現血流動力學穩定的假象，從而影響醫師對其病情的早期診斷[7]。ScvO2被廣泛應用于反映組織氧供及氧耗的平衡情況，LAC是一種無氧代謝產物，可在一定程度上反映組織缺氧程度。目前有研究指出，產后出血患者存在ScvO2降低或LAC水平升高現象[8]。本研究發現，嚴重產后出血患者的ScvO2、FIB值減小，LAC、PT、APTT、TT值升高，與上述研究結果相符，這主要是因為ScvO2、LAC值可反映全身氧代謝情況，當患者失血性休克時，組織灌注出現異常，機體氧合狀態也隨之發生改變，從而導致機體ScvO2減少及LAC水平增加[9]。本研究結果顯示，ScvO2、FIB值與產后出血嚴重程度呈負相關，LAC、PT、APTT、TT值與產后出血嚴重程度呈正相關，表明產后出血嚴重程度與凝血功能、ScvO2、LAC水平相關。其原因在于，嚴重出血導致循環容量下降，心臟前負荷不足，造成心輸出量下降，氧輸送不足，氧供減少，繼而引發組織灌注不足，使得機體LAC水平升高[10]。

3.2 預后不良組的ScvO2、FIB值較小，LAC、PT、APTT、TT值較高

產后出血是一種常見且嚴重的分娩期并發癥，發病率較高，且可嚴重影響孕產婦的生活質量及生命安全。目前認為，早期治療對于降低嚴重出血患者死亡率，改善其預后具有重要意義。而早期評價患者預后，對醫師制定干預方案極為重要。嚴重產后出血本質為低血容量性休克，隨著氧輸送理論在臨床上的關注越來越多，較多學者發現，氧輸送不足可能是引起低血容量性休克的病理生理學基礎[11]。本研究上述結果顯示，產婦組織缺氧情況及凝血功能與出血的發生及嚴重程度有關，故筆者認為，其或也與患者預后存在某種聯系。本研究進一步發現，預后不良組的ScvO2、FIB值小于預后較好組，LAC、PT、APTT、TT值大于預后較好組，表明預后不良患者存在ScvO2、LAC及凝血功能異常現象，進一步證實了上述觀點。另外，本研究結果顯示，ScvO2、LAC及凝血指標聯合預測嚴重產后出血患者預后的AUC大于各指標單獨檢測，表明聯合檢測對嚴重產后出血患者預后具有較高的預測價值，故可將其應用于嚴重產后出血患者的預后評估中。

綜上所述，產后出血患者ScvO2、LAC及PT、APTT、TT、FIB值與病情嚴重程度相關，且聯合檢測對患者預后具有較高的預測價值。