Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)對體位復(fù)位不佳骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的研究

馬 俊，何 磊，于 濤，李英慧，李春紅，王現(xiàn)海

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是臨床較為常見的骨折類型，主要癥狀包含腰背部疼痛、背部肌肉痙攣和抽搐、椎管狹窄、腰椎滑脫及后凸畸形等。當(dāng)前，臨床治療OVCF多以手術(shù)為主，以往采用開放術(shù)式雖有良好的治療效果，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)（PKP）作為一類微創(chuàng)術(shù)式，開始被逐漸用于OVCF的治療，具有創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛的優(yōu)勢，能提高患者的臨床療效，同時(shí)具有較高的安全性，然而在PKP治療中，部分患者椎體骨折復(fù)位尚不理想，骨水泥材料壓縮強(qiáng)度高出骨質(zhì)疏松骨質(zhì)，且骨水泥彌散不均，容易引發(fā)術(shù)后傷椎二次骨折塌陷[2-3]。為彌補(bǔ)PKP術(shù)后的脊柱后凸畸形、椎體塌陷等不足，臨床開始聯(lián)用經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位。據(jù)相關(guān)研究顯示，在PKP基礎(chǔ)上加以經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位治療OVCF，療效理想，能最大程度恢復(fù)椎體高度，維護(hù)力學(xué)穩(wěn)定，改善患者預(yù)后[4]。但有關(guān)經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位加PKP在體位復(fù)位不佳OVCF治療中的應(yīng)用研究較少。為此，本研究通過回顧性分析45例體位復(fù)位不佳OVCF患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP對該類患者的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月北京市昌平區(qū)醫(yī)院收治的45例體位復(fù)位不佳的OVCF患者的臨床資料，依據(jù)不同的治療方式將其分成A組（23例）和B組（22例）。A組患者中男性6例，女性17例；年齡65～80歲，平均（69.30±3.15）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～12 d，平均（6.45±1.36） d；致傷原因：跌倒傷16例，扭傷4例，無明確誘因3例。B組患者中男性5例，女性17例；年齡65～82歲，平均（69.14±3.28）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～10 d，平均（6.62±1.28） d；致傷原因：跌倒傷16例，扭傷3例，無明確誘因3例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI確診者；均為T12～L2單椎體骨折者；椎體前柱高度的丟失率≥ 30%，后柱無顯著損傷者；骨折時(shí)間＜2周者；經(jīng)體位復(fù)位復(fù)位不佳者；椎體雙光能檢測骨密度：T＜-2.5 SD者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性O(shè)VCF者；不能耐受全麻及手術(shù)者；伴凝血功能障礙者；合并腫瘤等其他原因所致病理性骨折者；爆裂性骨折或凹陷性骨折者等。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于術(shù)前俯臥于骨科床及U型體位墊上行體位復(fù)位，以改善椎體壓縮程度，但經(jīng)C型臂觀察骨折復(fù)位不滿意，椎體前緣壓縮高度未能達(dá)到椎體前緣高度的1/3。A組患者行PKP治療：患者取俯臥位，在C型臂機(jī)透視定位下確定傷錐部位，常規(guī)消毒鋪巾，在1%利多卡因局部麻醉下對椎弓根進(jìn)行穿刺，在C型臂機(jī)透視下對椎弓根進(jìn)針點(diǎn)和穿刺方向進(jìn)行調(diào)整，置入擴(kuò)張球囊，調(diào)整壓力在1.03～1.72 MPa，調(diào)制骨水泥，待骨水泥至“拉絲期”，用推桿向椎體內(nèi)注入骨水泥2.5～6.0 mL，若側(cè)位下透視發(fā)現(xiàn)骨水泥于椎體內(nèi)彌散達(dá)到或超出椎體后方的1/5，則需要及時(shí)停止操作；若觀察到骨水泥存在椎體外滲漏，則立即停止注射。待骨水泥完全硬化后拔除穿刺裝置。

B組患者行Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP治療：患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，貼無菌手術(shù)貼膜。在C型臂機(jī)透視定位下，于傷椎上下相鄰椎體椎弓根體表作一約1 cm切口，取椎弓根穿刺針沿椎弓根建立通道滿意后經(jīng)皮擰入2枚Schanz釘，將附有固定卡及螺母的內(nèi)固定圓棒安裝于螺釘內(nèi)側(cè)并緊貼皮膚，適當(dāng)縱向撐開恢復(fù)椎體后緣高度后擰緊定位螺絲。在傷椎終板壓縮側(cè)Schanz釘上放置套筒扳手，用圓棒持棒鉗夾距Schanz螺釘約5 mm處夾持于圓棒上，以持棒鉗為支點(diǎn)傾斜扳手，以此恢復(fù)傷椎椎體前緣高度后擰緊后方螺母。C型臂機(jī)透視下經(jīng)單側(cè)傷椎椎弓根穿刺，穿刺針進(jìn)入椎體后緣約2 cm后，取出穿刺針內(nèi)芯，沿工作套筒取鉆頭鉆入椎體內(nèi)至椎體前2/3處，取擴(kuò)張球囊連接充滿造影劑的加壓器，逐漸擴(kuò)張球囊，進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度，配置并攪拌骨水泥，將其注入專用注射器中，C型臂機(jī)透視下觀察傷椎椎弓根工作套筒注入骨水泥情況，見骨水泥在椎體內(nèi)彌散滿意（未出現(xiàn)滲漏及外溢），待骨水泥凝結(jié)硬化后去除Schanz釘與椎弓根釘棒裝置，用生理鹽水沖洗切口，清點(diǎn)紗布、敷料無誤后，縫合切口，手術(shù)過程見圖1。

圖1 Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP治療的手術(shù)過程

兩組患者均于術(shù)后平臥3 h后視情況行非負(fù)重活動(dòng)，于術(shù)后第2天拍片觀察恢復(fù)情況，佩戴胸腰段支具后下地活動(dòng)，指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，避免跌倒。術(shù)后常規(guī)服用維生素D、鈣劑等藥物行抗骨質(zhì)疏松治療。均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、骨水泥注入量及住院時(shí)長。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)問卷（ODI）[6]與視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分，其中ODI量表包含10個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，整體問卷得分=實(shí)際得分/50×100%，得分越高，即功能障礙越明顯；VAS評分分值范圍在0～10分，得分越高，即患者疼痛越明顯。③觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Cobb角和椎體前緣高度，均行X線檢查測量。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與傷椎二次骨折的發(fā)生情況，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、鄰椎骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B組患者手術(shù)時(shí)長顯著長于A組，術(shù)中失血量、骨水泥注入量均顯著多于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)長相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(min)術(shù)中失血量(mL)骨水泥注入量(mL)住院時(shí)長(d)A 組 23 38.48±7.26 6.34±1.08 4.20±1.25 8.28±1.54 B 組 22 60.76±4.32 9.67±1.32 6.35±1.14 8.10±1.42 t值 12.438 9.281 6.020 0.407 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 ODI、VAS評分 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者ODI、VAS評分均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表 2 兩組患者 ODI、VAS 評分比較 ( ±s, 分 )

表 2 兩組患者 ODI、VAS 評分比較 ( ±s, 分 )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)問卷；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) ODI評分 VAS評分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月A 組 23 42.45±5.06 17.95±4.96* 7.15±1.25 3.26±1.32*B 組 22 42.38±5.18 12.20±3.25* 7.12±1.26 1.48±0.76*t值 0.046 4.577 0.080 5.510 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 Cobb角和椎體前緣高度 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Cobb角均顯著縮小，且B組顯著小于A組；椎體前緣高度均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Cobb角和椎體前緣高度比較( ±s)

表3 兩組患者Cobb角和椎體前緣高度比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Cobb角(°) 椎體前緣高度(mm)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月A 組 23 26.35±7.16 21.92±5.28* 13.92±2.35 19.95±2.42*B 組 22 26.28±7.21 16.52±4.24* 13.84±2.25 23.75±2.65*t值 0.033 3.772 0.117 5.027 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 相關(guān)并發(fā)癥與傷椎二次骨折 B組患者骨水泥滲漏、鄰椎骨折、傷椎二次骨折的發(fā)生率均低于A組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥與傷椎二次骨折發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

OVCF屬于常見的骨折類型，其多發(fā)于老年人群，可引發(fā)椎體高度丟失和脊柱后凸畸形，若未采取合理治療可導(dǎo)致腰背頑固疼痛及呼吸、消化系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。臨床對OVCF患者通常先進(jìn)行體位復(fù)位來盡量改善患者的椎體壓縮程度，但部分患者椎體壓縮高度不能恢復(fù)到椎體前緣高度的1/3，因此，該類患者多被稱為體位復(fù)位不佳的患者。PKP是目前臨床治療OVCF的常用術(shù)式，其通過球囊擴(kuò)張與骨水泥填充來增加傷椎支撐力，從而起到穩(wěn)定脊柱，緩解疼痛的效果，不僅可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，還能有效改善骨折椎體的承重能力，但隨著近年來臨床對其隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，PKP的復(fù)位效果非常有限，可能是由于球囊本身的體積與擴(kuò)張能力有限，導(dǎo)致手術(shù)中球囊抽出椎體后，骨折復(fù)位難以維持，骨水泥在椎體內(nèi)無法規(guī)則地彌散，且其擴(kuò)張方向難以控制，進(jìn)而導(dǎo)致椎體的高度和剛度不能有效恢復(fù)[10-12]。因此，臨床仍需探討更為合理的復(fù)位技術(shù)以輔助PKP，提升復(fù)位效果。

劉葉等[13]研究指出，經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP手術(shù)是利用椎體骨折撐開復(fù)位的原理，經(jīng)皮在傷椎的上下椎體內(nèi)打入Schanz釘，通過Schanz釘系統(tǒng)獨(dú)特的撐開裝置在皮外完成骨折椎體高度的恢復(fù)，后利用球囊撐開技術(shù)撐起壓入椎體內(nèi)部的終板、椎間盤等組織，并將骨水泥注入椎體，起到有效填充強(qiáng)化椎體、維持傷椎復(fù)位的效果。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時(shí)長顯著長于A組，術(shù)中失血量、骨水泥注入量顯著多于A組，但術(shù)后6個(gè)月B組患者ODI、VAS評分均顯著低于A組，提示經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP手術(shù)可有效改善體位復(fù)位不佳的OVCF患者脊柱功能，減輕患者的疼痛，利于患者的早期恢復(fù)，但該術(shù)式相對復(fù)雜，因此會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加失血量，故選擇該手術(shù)時(shí)，還應(yīng)結(jié)合患者自身的耐受情況而定。而PKP術(shù)中所采用的低壓灌注能增加骨水泥灌注量，雖然椎體剛度的恢復(fù)與骨水泥的填充量緊密相關(guān)，但更多的骨水泥注入是否會(huì)有更好的效果，仍存在爭議[14-15]。此外，本研究中，B組患者骨水泥滲漏、鄰椎骨折、傷椎二次骨折的發(fā)生率均低于A組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能在于，經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP手術(shù)是經(jīng)皮機(jī)械性撐開椎體骨折，能將微創(chuàng)和復(fù)位有機(jī)結(jié)合，防止后凸畸形引發(fā)的應(yīng)力集中，進(jìn)而減少傷椎再次骨折和鄰椎骨折出現(xiàn)；結(jié)束手術(shù)后取出Schanz釘，不會(huì)產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等相關(guān)并發(fā)癥；于Schanz釘撐開的情況下開展PKP治療，能降低骨折椎體中壓力，經(jīng)球囊撐開更易促使塌陷終板復(fù)位[16-18]。手術(shù)期間允許骨水泥低壓灌注，能減少骨水泥滲漏，骨折椎體復(fù)位能降低局部的骨密度，增加骨小梁間隙，單位體積能容納更多的骨水泥，縮小不規(guī)則的彌散范圍，骨水泥彌散更加均勻，進(jìn)而減少骨水泥滲漏出現(xiàn)[19-20]。

Cobb角和椎體前緣高度是常用測量脊柱側(cè)彎和壓縮性骨折嚴(yán)重程度的角度，本研究中，術(shù)后6個(gè)月B組患者Cobb角顯著小于A組，椎體前緣高度顯著高于A組，說明經(jīng)皮Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP手術(shù)能更好地恢復(fù)體位復(fù)位不佳的OVCF患者椎體高度，促進(jìn)其傷椎功能恢復(fù)。此外還需注意，Schanz釘放置需于C型臂機(jī)透視下嚴(yán)格開展，盡可能和椎板平行，以便于后期的角度復(fù)位。經(jīng)Schanz釘開展角度復(fù)位的過程中，因患者伴隨骨質(zhì)疏松，應(yīng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，若操作過于粗暴螺釘可能突破椎板；椎體前緣復(fù)位的過程中需要松開后柱螺釘，以促使螺釘能于連接棒內(nèi)滑動(dòng)，使復(fù)位旋轉(zhuǎn)中心處于椎體后緣，防止螺釘于椎體中應(yīng)力過高導(dǎo)致骨折；對病程超過2周者，進(jìn)行復(fù)位操作難度較高，無法適用此術(shù)式。

綜上，Schanz釘臨時(shí)復(fù)位結(jié)合PKP對體位復(fù)位不佳的OVCF患者療效確切，可糾正后凸畸形，恢復(fù)椎體高度，減輕患者術(shù)后疼痛，加快傷椎功能恢復(fù)，減少傷椎再骨折的發(fā)生及各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，安全性良好。但鑒于本研究所納入病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，數(shù)據(jù)資料難免存在一定差異，還需臨床進(jìn)一步長期研究隨訪。