不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者免疫功能指標的影響

張錦純，付永純，胡志朝，張學謙

（北京懷柔醫院肝膽外科，北京 101400）

急性膽囊炎多發于老年群體，膽囊炎多合并膽囊結石，且疾病進行性發展可導致膽囊穿孔、膽囊膿化等嚴重并發癥，威脅患者生命安全。目前，臨床治療急性膽囊炎多采用腹腔鏡膽囊切除術治療，其具有微創優勢且可通過腹腔鏡觀察膽囊結構及病變部位，利于膽囊徹底切除，從而獲得較好的治療效果[1]。老年患者由于身體機能不斷下降，對手術的耐受力差，且手術可對患者膽管造成不同程度的損傷。為了提升手術效果，降低機體損傷與術后并發癥發生率，需把握腹腔鏡手術時機。目前，對于急性膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術的手術時機仍存在一定的爭議。有研究報道，將72 h設定為急性膽囊炎急診手術的時限，且認為越早進行手術，效果越好[2]；但也有一些專家學者認為，急性膽囊炎發病48 h后開展腹腔鏡膽囊切除術治療，容易出現粘連、水腫及局部充血問題，手術難度較大[3]。基于此，本研究重點分析了不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者免疫功能的影響與安全性，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月至2021年7月北京懷柔醫院收治的98例老年急性膽囊炎患者，將其按照手術時機的不同分為A組和B組，每組49例。A組患者中男性22例，女性27例；年齡62～80歲，平均（70.9±7.0）歲。B組患者中男性20例，女性29例；年齡60～78歲，平均（71.5±5.6）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標準：參照《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[4]中關于急性膽囊炎的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；符合腹腔鏡膽囊切除術治療指征者；實驗室檢查見白細胞增高，超聲檢查見膽囊內容物透聲性低，膽囊下緣增強效應減弱或消失者等。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病及惡性腫瘤疾病者；合并其他嚴重肝、腎、心臟等重要臟器功能障礙者；患有嚴重感染性疾病、血液系統疾病、內分泌系統疾病者；患有膽管結石、胰腺炎等影響手術治療疾病者等。本研究經北京懷柔醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 所有患者入院后均進行全面的輔助檢查，獲得血常規及肝腎功能、心電圖、CT、超聲檢查結果后，明確診斷為急性膽囊炎。根據患者及家屬意愿，結合患者生命體征及手術適應證，選擇腹腔鏡膽囊切除術治療。A組患者于發病48 h后行腹腔鏡膽囊切除術，B組患者于發病48 h內行手術治療。兩組患者手術方法相同，全麻，患者保持仰臥位，徹底清潔消毒后，鋪設墊巾，在臍上方作弧形手術切口，使用氣腹針建立人工二氧化碳氣腹，壓力保持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，將腹腔鏡置入，對腹腔內情況進行詳細探查，并在劍突和右鎖骨中肋緣下作操作孔，置入操作器械。在腹腔鏡監視下，將膽囊周圍粘連組織分離，將膽囊三角充分暴露后，再分離膽囊壺腹部組織，使膽囊管充分暴露。定位暴露的膽囊動脈，進行夾閉。夾閉完成后，將膽囊以順逆結合的方式剝離，徹底切除。清洗腹腔后將腹腔鏡及手術器械退出，縫合創面，進行創面止血，常規放置引流管。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者手術指標，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后疼痛持續時間及住院時間。②對比兩組患者術后1、3、7 d疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分評估，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強烈。③對比兩組患者術前、術后1 d免疫功能指標，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④對比兩組患者術后并發癥發生情況，包括水腫、化膿、穿孔、感染、壞疽、腹腔內出血、膽管損傷。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料數據經正態性檢驗符合正態分布，以(±s)表示，兩組間相同時間點的比較采用單因素方差分析，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 B組患者手術時間、肛門排氣時間、術后疼痛持續時間、住院時間與A組比均縮短，術中出血量與A組比減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 肛門排氣時間(h) 術后疼痛持續時間(h) 住院時間(d)A 組 49 122.1±13.0 150.0±20.6 68.7±8.1 55.0±4.2 6.5±0.8 B 組 49 95.3±8.4 78.6±15.2 34.8±6.2 26.3±1.8 4.3±0.5 t值 12.121 19.523 23.264 43.966 16.324 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS評分 術后3、7 d兩組患者VAS評分與術后1 d比均呈逐漸下降趨勢，且術后1、3、7 d B組VAS評分均低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s, 分)

注：與術后1 d比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后7 d A 組 49 5.6±1.8 4.5±1.5* 2.6±0.9*#B組 49 4.8±2.0 3.8±1.3* 2.0±0.8*#t值 2.081 2.469 3.488 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能指標 術后1 d兩組患者CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值與術前比均下降，但B組高于A組，CD8+百分比與術前比均升高，但B組低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d A 組 49 60.8±4.8 52.0±3.2* 32.9±4.2 22.0±3.2* 26.2±2.5 30.0±1.2* 1.1±0.1 0.7±0.1*B 組 49 60.3±5.2 54.0±4.3* 33.7±5.0 28.7±4.0* 27.1±2.3 28.5±1.0* 1.0±0.4 0.8±0.3*t值 0.495 2.612 0.858 9.156 1.855 6.722 1.698 3.636 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 B組患者并發癥總發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

急性膽囊炎是常見的急腹癥，一般分為結石性與非結石性兩種類型，疾病發作時常出現上腹部劇烈絞痛、惡心、嘔吐等癥狀。目前，臨床上認為急性膽囊炎發病機制與機械性炎癥、化學性炎癥、細菌性炎癥等有關，而膽囊管細菌感染、阻塞是導致急性膽囊炎的主要原因，如不及時進行治療，會導致膽囊內壓不斷增加，危及患者生命安全。老年患者發生急性膽囊炎后，多合并多種并發癥，這與其年齡特點有密切的關系，因為隨著年齡不斷增加，身體機能逐漸衰退，且多伴隨高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，而一旦急性膽囊炎發病，患者多存在等、拖的思想，擔心經濟負擔而不入院規范就醫，在長期炎癥反應下，膽囊內出現滲液，將進一步增加手術難度。

腹腔鏡膽囊切除術是治療急性膽囊炎的有效方法，具有操作簡單、微創的特點，患者術后恢復快[6]。但對老年患者來說，由于其身體各臟器及系統功能下降，免疫力低，對手術的耐受力低，術中容易出現嚴重的應激反應，因而在術后發生全身感染的概率較高，患者病理及生理變化嚴重，容易引發化膿性炎癥。在老年急性膽囊炎患者采取腹腔鏡膽囊切除術治療過程中，應充分考慮到其手術風險，因此，對手術治療的時機把握非常重要[7]。相關研究顯示，急性膽囊炎發病后48 h內發生壞疽、積膿的概率較高，因此，在急性膽囊炎發作的早期，在膽囊組織及周圍器官尚處于早期水腫狀態時期，此時采取手術治療，手術風險大，且術后并發癥多[8]。這一說法隨著腹腔鏡技術的應用及臨床手術醫師操作技能不斷提升而被打破。目前，臨床治療急性膽囊炎多采取早期手術治療，爭取在發病后48 h內開展急診手術，以避免充血、水腫等炎癥反應以及組織粘連影響術中組織分離，且可保持較好的術野，利于保護膽管等器官及組織，改善預后[9]。本研究中，B組患者手術時間、肛門排氣時間、術后疼痛持續時間、住院時間與A組比均縮短，術中出血量與A組比減少，且術后1、3、7 d VAS評分及并發癥總發生率均低于A組，表明急性膽囊炎患者發病48 h內開展腹腔鏡膽囊切除術治療，可縮短手術時間，減少術中出血量，減輕患者疼痛程度，減少并發癥的發生，有利于術后恢復。

臨床研究顯示，CD3+、CD4+、CD8+百分比是機體介導細胞及體液免疫的主要細胞，CD4+/CD8+百分比降低表明機體免疫功能下降[10]。本研究中，術后1 d B組患者CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于A組，CD8+百分比低于A組，表明急性膽囊炎患者發病48 h內開展腹腔鏡膽囊切除術治療，可減輕對免疫功能的損傷，其原因在于，腹腔鏡膽囊切除的手術創傷會導致患者機體免疫功能下降，若不及時進行早期切除手術治療，隨著發病時間的延長可使膽囊感染進一步加重，組織粘連嚴重，出現水腫、充血加重等情況，破壞解剖層次，此時采取手術治療，組織間層次不清晰，手術難度加大，且容易傷及周圍組織及臟器，降低患者免疫系統功能[11]；而于患者發病48 h內開展手術治療，膽囊及其周圍組織出現充血、水腫的情況尚不嚴重，組織較為疏松，此時采取腹腔鏡手術治療，容易將膽囊與周圍組織分離，還能夠準確地區分肝膽總管及膽囊管，明確其中的解剖關系，因而可減輕對患者免疫功能的損傷[12]。

綜上，急性膽囊炎患者發病48 h內開展腹腔鏡膽囊切除術治療，可縮短手術時間，減少術中出血量，降低患者疼痛程度，減輕對機體免疫功能的損傷，且安全性較高，有利于患者術后恢復，值得臨床推廣應用。