不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床對(duì)照研究

蔣志超

（靖江雪秋骨康醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 214599）

股骨粗隆間骨折是骨科常見的骨折類型之一，由于老年人群骨量流失嚴(yán)重，機(jī)體功能呈進(jìn)行性降低，髖周肌群反應(yīng)能力不足，可增加股骨粗隆間骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而針對(duì)股骨粗隆間骨折的老年患者，傳統(tǒng)非手術(shù)治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床，但受老年人群體質(zhì)影響，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生諸多并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用受限[1]。故而，臨床認(rèn)為對(duì)于無手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)盡早開展手術(shù)治療。臨床多采用內(nèi)固定手術(shù)來治療老年股骨粗隆間骨折患者，隨著新型固定材料誕生、骨科手術(shù)技術(shù)及理念進(jìn)步，越來越多固定材料與方案被應(yīng)用到老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療中。切開復(fù)位動(dòng)力髖部螺釘（DHS）內(nèi)固定、閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定均為臨床常用內(nèi)固定方法，各有優(yōu)劣，其中DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，而PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，受患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病等不同因素的影響，兩者效果不一[2]?；诖?，本研究納入64例老年股骨粗隆間骨折患者，旨在探討不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對(duì)患者骨骼肌組織的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年11月至2021年6月靖江雪秋骨康醫(yī)院收治的64例老年股骨粗隆間骨折患者分為對(duì)照組和研究組，各32例。對(duì)照組中男、女患者分別為19、13例；年齡61～83歲，平均（68.42±3.26）歲；左側(cè)22例，右側(cè)10例；骨折Evans分型[3]：Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例；摔傷21例，車禍9例，其他2例。研究組中男、女患者分別為20、12例；年齡60～79歲，平均（68.36±3.25）歲；左側(cè)19例，右側(cè)13例；骨折Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例；摔傷18例，車禍10例，其他4例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診者；單側(cè)骨折者；年齡≥ 60歲者；新鮮股骨粗隆間骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨結(jié)核、骨腫瘤等疾病者；合并癡呆、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；既往患側(cè)存在手術(shù)史者；除創(chuàng)傷之外其他原因引起的病理性骨折者等。患者及其家屬均簽署知情同意書，且研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均接受生化、心電圖、影像學(xué)等常規(guī)檢查，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，并采用骨盆CT掃描三維重建檢查，做好標(biāo)記線，術(shù)中均采用腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組患者接受DHS內(nèi)固定治療，待麻醉發(fā)揮作用，先進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，通過C臂X線機(jī)透視下觀察骨折周圍與復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，將患髖內(nèi)收內(nèi)旋，骨折部位消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點(diǎn)行10 cm左右的縱行切口，逐層切開皮膚，鈍性分離股外側(cè)肌至顯露股骨近端外側(cè)，觀察大粗隆情況，直視下行骨折復(fù)位，在大粗隆基底下2 cm處定位置入克氏針，針頭朝向股骨頸，通過影像學(xué)手段定位并調(diào)整頸干角與前傾角，確定復(fù)位滿意后，置入合適加壓螺釘與髖螺釘，固定側(cè)面鋼板。再次確認(rèn)復(fù)位無誤后，清點(diǎn)器械，沖洗并縫合傷口，常規(guī)放置引流管，并用無菌敷料包扎。研究組患者接受PFNA內(nèi)固定治療，待麻醉發(fā)揮作用，取患者仰臥位，患側(cè)墊高，使其向?qū)?cè)傾斜10°～15°，進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，后通過C臂X線機(jī)透視觀察骨折組織周圍與復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端約3 cm處作5 cm左右的手術(shù)切口，逐層切開皮膚，依次將臀中、小肌分開，充分顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，以大粗隆頂點(diǎn)偏前內(nèi)側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針插入髓腔中央，同時(shí)確保無扭曲，經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)后，采用開孔器沿導(dǎo)針方向開孔并擴(kuò)髓，后緩慢插入PFNA主釘至合適深度，安裝導(dǎo)向器，插入導(dǎo)針，達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下1 cm處，再次確認(rèn)導(dǎo)針置入合理后，沿導(dǎo)針方向鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，順著套筒置入螺旋刀片，并將尾部螺帽擰緊。確認(rèn)骨折端及內(nèi)固定無誤后，經(jīng)皮鎖定遠(yuǎn)端螺釘，清點(diǎn)器械無誤后，將切口沖洗并逐層閉合，常規(guī)放置引流管，并用無菌敷料包扎。兩組患者術(shù)后均行抗感染治療3 d，術(shù)后24 h或疼痛緩解后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)兩組療效，Harris評(píng)分在90～100分為優(yōu)，Harris評(píng)分在80～89分為良，Harris評(píng)分在70～79分為可，Harris評(píng)分＜70分為差。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、開始負(fù)重站立時(shí)間、住院時(shí)間。③髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月評(píng)估兩組患者Harris評(píng)分變化，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肌紅蛋白（Myo）、肌酸激酶（CK）水平，分別于術(shù)后3、24 h采集患者靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清CRP、Myo水平，試劑盒來自南京建成生物工程研究所，采用酶動(dòng)力學(xué)方法檢測(cè)血清CK水平，試劑盒來自天根生化科技（北京）有限公司。⑤并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括髖內(nèi)翻畸形、感染、股骨干骨折、內(nèi)固定松動(dòng)、下肢靜脈血栓、股骨頸縮短等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 術(shù)后6個(gè)月，研究組患者總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 研究組患者手術(shù)、開始負(fù)重站立、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 開始負(fù)重站立時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 32 71.72±14.39 326.43±22.21 172.19±19.42 25.89±2.37 18.55±3.77研究組 32 59.80±17.48 190.92±13.25 134.97±11.26 19.73±2.62 13.22±1.23 t值 2.978 29.640 9.379 9.863 7.603 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分 兩組患者術(shù)后1～6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分逐漸升高，且不同時(shí)間點(diǎn)研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)后1個(gè)月比，*P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，#P＜0.05。

組別 例數(shù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 32 70.48±6.44 74.54±5.63* 79.52±3.48*#研究組 32 74.50±6.48 81.52±5.64* 88.93±3.50*#t值 2.489 4.955 10.785 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清CRP、Myo、CK水平 與術(shù)后3 h比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、Myo、CK水平均降低，且術(shù)后3、24 h研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清CRP、Myo、CK水平比較( ±s)

表4 兩組患者血清CRP、Myo、CK水平比較( ±s)

注：與術(shù)后3 h比，△P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；Myo：肌紅蛋白；CK：肌酸激酶。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) Myo(ng/mL) CK(U/L)術(shù)后3 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 32 57.22±12.39 45.24±5.23△ 307.39±18.03 243.86±22.04△ 322.87±12.18 287.12±15.13△研究組 32 50.80±12.48 39.73±5.50△ 256.18±19.04 115.10±15.13△ 304.88±12.14 249.42±14.19△t值 2.065 4.107 11.047 27.246 5.918 10.281 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前，我國人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢(shì)明顯，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，由于髖關(guān)節(jié)為機(jī)體承重結(jié)構(gòu)，骨折后患髖處腫脹、疼痛且不能行走，老年股骨粗隆間骨折患者自愈能力較弱[6]。DHS是通過鋼板與滑動(dòng)螺釘來固定骨折部位的，且由于螺釘固定角度與頸干角相近，通過套筒中的滑動(dòng)作用而發(fā)揮動(dòng)力加壓效果，可以預(yù)防螺釘穿出股骨頭，有助于骨折愈合，所以，DHS曾經(jīng)被臨床認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)和首選材料；與此同時(shí)，臨床在進(jìn)行DHS內(nèi)固定時(shí)發(fā)現(xiàn)，該種方式對(duì)骨質(zhì)外側(cè)壁的要求較高，需保持一定的完整性，而且對(duì)于內(nèi)壁也具有一定的支撐力，所以對(duì)于創(chuàng)傷大、后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損骨折患者的治療存在一定局限性；另外，DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、出血較多，無法有效控制股骨頭旋轉(zhuǎn)而易引起骨折端旋轉(zhuǎn)和位移，且螺釘可以切割松質(zhì)骨，乃至穿出股骨頭，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者應(yīng)慎用[7]。

PFNA是由改良股骨近端髓內(nèi)釘演變而來，具有微創(chuàng)、負(fù)重早的特點(diǎn)，術(shù)中將固定主釘放置在髖腔結(jié)構(gòu)內(nèi)部，通過內(nèi)膨脹擠壓方式實(shí)現(xiàn)負(fù)荷傳導(dǎo)，明顯提升對(duì)股骨內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)應(yīng)力的作用，利于固定穩(wěn)定性的增加，且對(duì)股骨頭傳遞來的壓力力臂較髓外固定系統(tǒng)短，對(duì)骨折端不進(jìn)行過多剝離，利于骨折端的恢復(fù)；此外，對(duì)于老年患者，PFNA在進(jìn)入骨質(zhì)過程中可通過寬闊的螺旋刀片產(chǎn)生自旋作用，擠壓周圍松質(zhì)骨，可以在保留骨量的同時(shí)，提高周圍松質(zhì)骨密度[8]。本研究中，研究組患者總優(yōu)良率高于對(duì)照組，且手術(shù)、開始負(fù)重站立、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，提示相較于DHS內(nèi)固定，采用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量，更利于術(shù)后恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月，研究組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分均高于對(duì)照組，表明PFNA內(nèi)固定手術(shù)更利于老年股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。究其原因，PFNA內(nèi)固定手術(shù)是采用螺旋刀片沿主釘緩慢滑動(dòng)，因而獲得了更好的支撐和抗旋轉(zhuǎn)效果，可降低骨性髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生集中應(yīng)力，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，可刺激更多間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)靈活性與組織的順應(yīng)性，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，更利于骨折處愈合，并可早期行功能鍛煉，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[9]。

CRP作為炎癥反應(yīng)的急性相蛋白，在手術(shù)創(chuàng)傷、感染時(shí)會(huì)增加釋放；Myo、CK多存在于心肌組織中，在心肌損傷時(shí)可劇烈升高；同時(shí)，其也會(huì)存在于骨骼肌組織中，其水平高低與骨骼肌組織受損嚴(yán)重程度呈正比[10]。本研究進(jìn)一步對(duì)兩種內(nèi)固定方式的治療機(jī)制進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、24 h研究組患者血清CRP、Myo、CK水平均低于對(duì)照組，提示相較于DHS內(nèi)固定，采用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效更好，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少骨骼肌損傷?？赡苁怯捎赑FNA內(nèi)固定手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，對(duì)骨骼肌切割解剖作用更弱，可減小對(duì)血管、骨膜及軟組織的剝離面積，降低術(shù)后組織損傷所致的Myo、CK入血，且可減小對(duì)血液循環(huán)的影響，促進(jìn)炎性吸收，從而減少CRP分泌。丁志勇等[11]研究亦顯示，PFNA內(nèi)固定手術(shù)可減小對(duì)患者機(jī)體的損傷，從而減輕炎癥反應(yīng)，改善老年股骨粗隆間骨折患者預(yù)后，與本研究結(jié)果相似。此外，本研究中，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能也與PFNA內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷更小、穩(wěn)定性更強(qiáng)有關(guān)。

綜上，相較于DHS內(nèi)固定，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可有效減少對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，更利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；且對(duì)骨骼肌損傷小，從而減小對(duì)局部血液循環(huán)的影響，炎癥反應(yīng)更小，更適用于老年股骨粗隆間骨折患者，值得臨床應(yīng)用。