護理專業(yè)學生對患者報告結局認識的質性研究

張紫荷 成磊

(復旦大學護理學院，上海 200032)

患者報告結局(patient-reported outcome,PRO)是指“沒有經(jīng)過醫(yī)護人員或其他人的解釋，直接來自患者的所有有關患者健康狀態(tài)的信息”[1]，其反映了患者對疾病、治療、護理和醫(yī)療保健服務的個人主觀感受，如不適癥狀及不良體驗及不良情緒等，這些主觀感受往往無法由其他臨床醫(yī)護人員提供的信息所取代。把PRO融入臨床實踐，可以促進醫(yī)/護患溝通、提高患者治療依從性、提升患者癥狀管理和照護質量，同時也可以提升患者滿意度和醫(yī)療照護團隊的合作度[2-3]。護理專業(yè)學生大多都是未來的臨床護理工作者，但目前國內外就該人群對PRO認識的研究較少。本研究旨在了解護理學專業(yè)學生在專業(yè)課學習與實踐中對PRO的態(tài)度與看法，分析PRO在護理專業(yè)學生中的認識現(xiàn)狀并提出相關建議，為開展PRO相關教育提供參考性依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的性抽樣，根據(jù)最大差異性原則，盡可能選擇不同年級、層次、海外游學背景、臨床實習階段的2020年7月-2021年3月就讀于復旦大學護理學院的全日制護理本科、碩士和博士研究生共16人。納入標準：要求研究對象自愿參與本次調查。排除標準：休學學生。共納入來自復旦大學護理學院全日制在讀的16名學生，其中研究生5人，本科生11人。以資料飽和(連續(xù)3位研究對象訪談內容不再出現(xiàn)新的主題)后停止納入為標準。研究對象的基本信息，見表1。

表1 研究對象的基本信息

1.2方法

1.2.1資料收集方法 項目負責人負責培訓研究團隊成員(護理本科學歷)相關研究背景和方法，并參與資料收集和分析。訪談者向研究對象解釋本研究的目的，簽署知情同意書后，根據(jù)實際情況進行線上或線下訪談。使用半結構化訪談方式進行個人深入訪談。訪談主要圍繞“你對患者報告結局的理解”和“你對在臨床上應用患者報告結局的看法”這兩個問題展開。后續(xù)問題圍繞訪談內容展開，在訪談結束后總結訪談內容，澄清部分不明確的地方。每一次訪談持續(xù)20～30 min，經(jīng)訪談對象同意錄音。整個研究過程中研究者充分注意傾聽、共情、無條件接納的態(tài)度，不打斷陳述或做評論，在陳述停頓時再予追問。在訪談結束前，詢問研究對象是否需要補充和澄清。在詢問和聆聽的過程中，仔細觀察研究對象的情緒和行為反應并撰寫備忘錄。

1.2.2資料分析方法 訪談錄音逐字轉錄成文字稿，采用主題分析法(thematic analysis)進行分析，由2位研究者一起逐條從資料中析取有重要意義與代表性的陳述，通過不斷比較異同點，將頻繁出現(xiàn)的陳述進行歸類，從而確定主題。

1.2.3質量控制方法 為確保訪談資料的有效性和真實性，本研究選取有代表性的研究對象，盡量使不同特征的研究對象均勻分布；遵循自愿原則，選擇合適的訪談時間；訪談者于訪談前學習訪談相關技巧及注意事項，態(tài)度中立；訪談資料轉錄整理后由多人核對，共同討論分析。

2 結果

2.1對PRO的態(tài)度

2.2.1感知PRO在臨床工作中的重要性 所有研究對象均肯定PRO在臨床工作中的重要性，認識到PRO在提高患者體驗、促進護患溝通與提高患者依從性方面的巨大優(yōu)勢。N1：“臨床上收集這些信息肯定是有必要的，把病人的疾病信息統(tǒng)一收集，類似數(shù)據(jù)收集整理，為其他病人提供一個經(jīng)驗模板，方便為研究人員做研究提供數(shù)據(jù)支持。”N9：“是很有必要的，因為醫(yī)護人員雖然有著專業(yè)知識和能力，但始終只有患者自身才最了解自己的身體，他們的反饋對我們來說是一種很重要的補充。”N12：“信息的收集對臨床工作的促進可能在部分患者身上有效，但多數(shù)情況下可行性還要再討論，因為可能很多患者的主觀色彩非常重，甚至影響醫(yī)護人員的正常判斷；但是單就收集信息的行為來說，可以幫助患者更好信任醫(yī)護人員，對我們的工作也能更加配合，所以還是有好處的。”

2.1.2學習PRO態(tài)度存在差異 受就讀層次、個人時間限制等諸多因素的影響，研究對象對于深入學習PRO態(tài)度存在較大差異。N2：“有需要的話會去了解，比如(護理)重癥和長期住院的病人，需要醫(yī)患配合的情況可能會去了解。”N7：“雖然不一定學的會……就是不一定學得會，學會了也不一定用得上……但是還挺好玩。”N16：“有一些些渴望，但是并不強烈。這方面的課題是很值得研究的新興熱點方向，但是感覺目前在國內的應用相對來說還是比較局限，我有注意到網(wǎng)上的一些文獻報道，表達得過于學術化。”

2.2對PRO相關知識的了解

2.2.1了解PRO程度不足 當問及PRO的具體內容時，16位研究對象均不能正確地描述完整的定義和內容。N6：“說實話以前是真的沒了解過，但我覺得既然是PRO，那肯定就是針對患者的嘛，患者自己滿不滿意，自己想怎么做這樣的問題，但其他的我也實在是說不出來了。”N8:“當時有一門選修課的小組就有人選了這個主題，但我當時因為沒有太大的興趣就沒怎么認真聽，也就了解一些，但你讓我說具體的內容我也是說不出來的。”N15：“完全不了解，以前沒有聽說過，也不太能想象具體內容。”

2.2.2獲取PRO知識途徑相對單一 研究對象表示目前較難及時了解PRO最新發(fā)展，在課程中了解的相關知識較為有限。N2：“主要是上課課程，但我現(xiàn)在還不太了解哪些課有(患者報告結局)相關知識，有需要的話以后也會自己閱讀文獻。”N7：“我自己沒什么渠道可以接觸這些，也可能是我自己沒注意過，有渠道也沒運用好。”N10：“主要是一些網(wǎng)絡信息，但沒有特別系統(tǒng)的渠道，如果遇見了會看一看，但也僅此而已。”

2.3對PRO臨床應用的思考

2.3.1應用PRO的矛盾心理 研究對象表示愿意在將來的臨床工作中尊重患者自我報告的信息，但也擔心患者報告偏差與自身專業(yè)水平不足、分析能力較差、臨床應用困難等綜合原因，給決策帶來困難。N3：“患者反映出來的很多問題可能是儀器或者是評估看不到的，沒有辦法準確捕捉到的，(收集這些信息就可使得評估)更加細化，可以為患者帶來更好的體驗；但在他們的報告和我的評估發(fā)生矛盾的時候，我不會主動選擇以PRO為標準，畢竟我自己對這個理論的理解程度有限，尤其是患者雖然可以自己反映出一些問題，但是很可能有偏差，不準確，我們需要去糾正。”N12：“如果他們給我的是操作性體驗問題反饋，那我可能會修改，來給他們更好的體驗，但其他方面比如我自己的決策，絕對不會因為他們的報告就做出改變，畢竟病人和醫(yī)患之間存在的是專業(yè)鴻溝。”N15：“會將報告信息作為臨床決策的依據(jù)之一，但不會全部根據(jù)報告信息決策……(雖然)有些主觀內容只有患者清楚，比如疼痛。”

2.3.2思考PRO臨床應用的挑戰(zhàn) 研究對象認為PRO可作為臨床決策的依據(jù)之一，但也開始認識到可能面臨的挑戰(zhàn)。N4：“首先從患者方面，患者是否可以清晰表達出自己的感受，患者的表達是否科學；以及患者的主動性，患者是否愿意去表達，以及患者自己表達的易理解性；醫(yī)護人員方面：患者提供感受以后，醫(yī)護人員需要有一個反饋，如果醫(yī)護人員自身的接受能力以及醫(yī)護人員對他的理解程度都需要斟酌。”N11：“不同人(患者)能獲取到的信息不同，也不乏患者出于特殊原因所表現(xiàn)的特殊行為，這些都很有迷惑性。”N14“患者教育水平不同，表述的含義難以統(tǒng)一，如何提供針對性護理是一大難題。”

3 討論

本研究顯示，護理專業(yè)學生對PRO已有一定的認識和思考，但也存在學習途徑不足、學習態(tài)度差異、如何應用亟待清晰等問題，迫切需要從教育、研究和臨床各個層面努力，促進未來護理工作者對PRO的深入認識，推進患者報告結局在我國臨床的落地 。

3.1促進PRO在護理專業(yè)教育中的普及 目前國內外研究主要針對臨床醫(yī)務人員對于PRO的看法和態(tài)度，尚未檢索到針對醫(yī)學生調研的文獻。高校護理專業(yè)課堂作為學術前沿傳播陣地，承擔著培養(yǎng)新型學術與科研人才、臨床實踐專家的艱巨使命，在學生進入臨床工作前，課堂作為接觸護理學科的第一渠道，有義務為護生帶來更好的學術體驗。在訪談過程中，研究對象也普遍表達了想要從課堂獲取PRO的愿望。護理院校應引導學生在進入臨床之前掌握更加專業(yè)、系統(tǒng)的前沿知識，豐富學生了解、接觸PRO的相關知識的途徑，除開設相關課程外，可周期性科普宣傳、邀請業(yè)界專家開展專業(yè)講座、鼓勵更多學生參與相關學術會議。

3.2加快PRO相關的本土研究 本研究結果顯示，護理專業(yè)學生對PRO的了解多基于文獻報道。部分研究對象雖然對如何應用PRO有自己的設想，但包括研究生在內的研究對象大都表示設有參與相關科研的經(jīng)驗。由此，提示迫切需要加快PRO在我國的本土研究，如加速相關測量工具的漢化與推廣，突破目前翻譯的國外工具在國內應用所面臨的樣本量小、地區(qū)局限、人群常模需要建立等瓶頸[4]。同時，規(guī)范化PRO信息收集與統(tǒng)一收集分析標準，建立起專業(yè)權威的大型網(wǎng)絡收集平臺，出臺國內相關的指南和統(tǒng)一的行業(yè)標準[5]，促進護理專業(yè)課堂中融入相關專業(yè)規(guī)范、測量結果如何評判的知識，豐富學生的相關知識儲備。

3.3推動PRO在臨床護理工作中的落地 患者報告結局評估是常規(guī)臨床實踐中不可缺少的部分，有效的PRO評估可以將臨床醫(yī)護人員與患者結局聯(lián)系起來，并且其數(shù)據(jù)可用于評估、比較和改善服務水平的質量或用于研究治療的有效性等[6]。PRO在臨床護理工作中的落地，有助于促進相關護理教學內容和形式的革新。如加速PRO內容收集電子化發(fā)展，彌補傳統(tǒng)紙質版PRO量表測量方式對人力消耗、院外遠程監(jiān)控及管理等方面的不足[7-8]，全面收集患者疾病治療周期的報告信息，增加學生在見實習階段科學應用PRO的機會。通過融合獲得PRO后如何與其他臨床檢驗檢查等結果的大數(shù)據(jù)[9]，制定差異化護理方案，更好提升患者體驗，促進PRO在臨床的落地。

4 小結

隨著PRO的理念被廣泛接受，需要護理工作者更加重視傾聽患者的聲音。本研究初步呈現(xiàn)了護理專業(yè)學生對PRO的認識，提示迫切地需要開展PRO相關知識教育，加快PRO相關的本土研究，推動PRO在臨床護理工作中的落地；以此促進護理專業(yè)學生早期接觸這一理念，在臨床實踐和日后工作中注意傾聽患者聲音，應用PRO，提供高質量護理服務，使護患共同獲益。