非小細胞肺癌患者對PD-1聯合化療不良反應自我報告與護理記錄一致性評價

白芬 李玲

(甘肅省武威腫瘤醫院，甘肅 武威 733000)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率與死亡率居惡性腫瘤之首，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是原發性肺癌中最常見的類型，約占肺癌患者總數的80%[1-2]。由于NSCLC早期發病隱匿，約70%～80%的患者臨床確診時已屬中晚期，5年生存率很低，失去了手術治療的最佳時機。有文獻報道，程序化細胞死亡受體(programmed cell death receptor 1，PD-1)聯合化療對晚期非小細胞肺癌的治療效果顯著[3]，但在用藥過程中常引起低血壓、胃腸道反應或全身皮疹/紅斑等過敏反應，甚至超敏反應、腎衰竭、嚴重心肺事件等[4]，聯合化療藥卡鉑注射液+培美曲塞注射液或卡鉑注射液加白蛋白紫杉醇靜脈滴注后也會引起惡心、嘔吐等不良反應。患者報告結局(patient-report outcomes,PRO)是患者在沒有經護理人員或其他人員解釋的情況下，由本人報告自身健康狀況。護理記錄是護理人員對患者的觀察和實施護理措施形成的文書。本研究探討NSCLC患者不良反應自我報告結果與護理記錄的一致性，以期完整獲取患者整個用藥過程中所有不適，以防藥品安全性信息漏報。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年12月-2020年3月在我院使用PD-1人源化單克隆抗體注射液聯合化療的非小細胞肺癌患者87例為研究對象。納入標準：自愿參加本研究，充分了解、知情本研究，并自愿簽署知情同意書。組織學或細胞學確診的ⅢB/ⅢC 或 IV 期(AJCC第8 版)非小細胞肺癌；ECOG PS評分：0～1分；年齡18～75歲，性別不限；小學及以上文化程度，無認知功能障礙，能夠獨立完成自我報告日志卡；無已知 EGFR敏感性突變或ALK、ROS1基因重排；主要臟器功能良好。排除標準：合并其他腫瘤或患有嚴重心臟、肝臟、腎臟等疾病；伴有抑郁、焦慮等心理疾病；依從性較差，無法完整填寫問卷。脫落標準：治療過程中因自身因素主動退出研究；治療期間因各種原因造成失訪。

1.2調查工具 參考美國國家癌癥研究所發布的通用不良反應事件術語標4.0[5]，從患者能夠自我感知的身體變化(通過實驗室檢測到的信息除外)，根據醫院護理常規和國家食品藥品管理局不良反應報告的有關要求，設計患者不良反應自我報告日志卡，自我報告日志卡共有13個條目，分別為痰中帶血、皮疹、頭痛、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、呃逆、疲乏、氣短、便秘、反酸及咳嗽咯痰。日志卡報告內容包括不良反應開始時間、結束時間、持續存在的狀態，嚴重程度設計5級評分法，評分0～4分(其中0分為未發生相關癥狀，4分為非常嚴重)。填寫日志卡前由經過培訓的專業護理人員對患者進行指導。護理記錄單中不良反應的內容、條目與患者自我報告日志卡中不良反應的內容、條目一致。由研究團隊授權并經過專業培訓的護理人員填寫，填寫內容由護理人員日常觀察、患者反饋、病歷記錄、醫囑用藥等方式獲取。

1.3資料收集方法 由經過培訓的護理人員將不良反應自我報告日志卡發放給患者，護理人員指導患者正確填寫內容，詳細向患者解釋說明每個條目，如何進行自我評分。收集患者第1化療周期至第3化療周期的2次日志卡上所列條目信息，護理人員定期檢查患者填寫內容是否完整準確，及時向患者解釋其不理解的內容。患者完成不良反應自我報告日志卡后交給指定專業護理人員收集并審查，確定無填寫遺漏后再整理。護理記錄單由當班護士填寫，護士需了解納入研究的每個患者用藥后的不良反應信息，填寫周期和患者填寫周期同步，填寫完成后指定專業護理人員審查確認無誤后收集整理。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析,不良反應計數采用頻數和百分率表示，患者自我報告和護理記錄之間的差異采用χ2檢驗。不良反應嚴重程度采用中位數(四分位間距)表示，2組間差異采用秩和檢驗，患者自我報告和護理記錄之間的一致性采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1研究對象一般資料 本研究共納入87例研究對象，男51例，年齡(57.9±9.25)歲；女36例，年齡(61.7±10.37)歲；文化程度均為初中以上，有閱讀能力并能獨立完成日志卡所列條目的判斷與填寫；腫瘤分期：Ⅲb期11例 (12.64%)、Ⅳa期35例(40.23%)、Ⅳb期41例(47.13%)。在化療第一周期和第三周期后分別發放不良反應自我報告日志卡87份，回收日志卡87份，回收率100%。分別提取87例患者化療后第1周期和第3周期的護理記錄中不良反應信息。

2.2患者自我報告不良反應與護理記錄情況比較 根據2次調查數據，對患者自我報告不良反應和護士日常記錄情況進行統計分析。除痰中帶血、皮疹、頭痛、咳嗽咯痰條目外，其他條目患者自我報告不良反應與護理記錄之間差異有統計學意義；其中食欲下降、惡心及嘔吐等胃腸道不良反應患者自我報告情況與護理記錄情況差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表1和表2。

表1 患者不良反應自我報告與護理記錄比較[n=87,名(百分率，%)]

表2 患者自我報告不良反應與護理記錄嚴重程度比較[n=87,分,M(P25,P75)]

2.3患者自我報告不良反應與護理記錄情況一致性比較 從表1和表2結果知，除痰中帶血、皮疹、頭痛、咳嗽咯痰條目外，其他條目患者兩次自我報告的不良反應發生率和嚴重程度均高于護理記錄的結果，為了考察該調查結果的可靠性和一致性，將2次調查結果作一致性評價，結果，見表3。

表3 患者自我報告不良反應與護理記錄情況一致性比較

3 討論

3.1患者不良反應自我報告與護理記錄有差異 本研究結果顯示，患者自我報告的條目中除痰中帶血、皮疹、頭痛及咳嗽咯痰與護理記錄之間發生率和嚴重程度差異無統計學意義外，其他條目差異均有統計學意義(P<0.05)。食欲下降、惡心、嘔吐、疲乏、氣短及便秘等9個條目的發生率和嚴重程度，患者自我報告結果與護理記錄差異有統計學意義(P<0.05)。患者自我報告的發生率和嚴重程度遠高于護理記錄，這可能與患者更容易自我感受這些癥狀，而護理人員不能夠在日常工作中隨時隨地觀察到有關，提示護理人員日常工作中應與患者建立良好的護患關系，及時有效溝通，密切觀察患者在PD-1人源化單克隆抗體注射液聯合化療過程中所有不適，積極給予相應的護理措施，并做好其護理效果評估。及時與醫生溝通，將出現的不良反應反饋給醫生，醫生可根據患者所出現的不良反應給予相應的處理，提高藥物治療的效果，提高患者生活質量水平及舒適度，同時提高醫、患對護理工作的滿意度。

3.2患者不良反應嚴重程度自我報告與護理記錄一致性較差 一致性評價中痰中帶血、皮疹條目患者自我報告與護理記錄的不良反應具有較好的一致性，其他條目一致性較低。可能是醫護人員漏報或低估了PD-1抗體注射液聯合化療相關的不良反應，這一結果與Gravis G等[6]的前瞻性臨床試驗調查對象接受一線治療的晚期非小細胞肺癌的患者研究結果相似。而相關文獻資料[7]也報道，癌癥患者化療期間不良反應的自我報告明顯高于醫護人員記錄，二者之間的一致性較低。另外，在本次不良反應調查研究中，患者可以隨時記錄整個化療期間的所有不良反應包括一些自我感受；而護理記錄中記錄的僅僅是醫護人員在患者住院期間觀察到的一些癥狀，有些癥狀可能是一過性和遲發性的，醫護人員并不能及時觀察到，所以可能會漏報或低估相關的不良反應，使調查結果產生偏倚。

PD-1聯合化療治療晚期非小細胞肺癌，常會發生骨髓抑制、胃腸道反應、精神疾病等預期和非預期不良反應[8]。一項對PD-1有效性和安全性的研究[9]中表明，分別采用PD-1和化療可以引起各種免疫相關性毒性反應。在本調查不良反應的發生率可能會遠高于單獨使用PD-1制劑，所以治療過程中讓患者自我報告不良反應。通過對非小細胞肺癌患者治療前后癥狀變化的資料收集，患者報告結果為臨床醫護人員的評估、治療及護理提供了不可或缺的信息。一項隨機對照試驗[10]表明，醫生根據患者自我報告的癥狀給予及時處理治療，護理人員也將根據患者自我報告的癥狀給予科學、有效、細致、優質的護理措施。從多方面對患者進行護理，既能總體提升護理質量，也可以提升總體治療效果、生活質量、患者舒適度，還提高了患者對醫院的滿意度。其他文獻[11]也報道，患者在治療過程中不良反應的自我評估較醫護人員評估更全面、更真實及更可靠。

綜上所述，本研究結果表明，在PD-1人源化單克隆抗體注射液聯合化療治療非小細胞肺癌的過程中，患者自我報告不良反應與醫護人員評估報告存在差異。通過患者自我報告不良反應，可以使患者積極主動參與到自身的臨床治療中，有效增加醫護人員獲取患者發生不良反應的渠道，使醫務人員能更全面地掌握患者在治療中的安全狀況，能夠有效地預防一些導致嚴重并發癥的情況發生，減輕患者痛苦，穩定治療效果，減少住院天數。同時，護理人員也可以通過患者的不良反應自我報告，全面了解患者在整個治療過程中所有不適，做好其護理效果評估，并積極給予相應的護理措施。