風險管理在提高NICU隔離患者隔離措施規范率中的應用效果

陳蓮麗 沙莎 朱稚玉 姚鶯

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心NICU，上海 200127)

風險管理是指導和控制某一組織與風險相關問題的協調活動，包括風險評估、風險處理與控制、風險承受和風險溝通[1-2]，人們可運用風險評估將風險事件對各方面可能造成的影響和損失進行量化，從而制定針對性控制措施。新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)內患者病情重、住院時間長、用藥復雜、侵入性操作多、置管多和抵抗力差等均是導致院感發生的高危因素[3]，若隔離措施不規范，會通過污染的手、物品等方式進行接觸傳播[4]，增加院感暴發的風險。對患者而言，病情加重、痛苦增加、住院周期延長甚至導致死亡[5]，還增加患者的經濟負擔；對科室而言，所有隔離患者所用的防護用具均是科室支出，不僅增加了經濟成本，而且增加了科室人力及時間成本；對醫院而言，增加了醫療成本，降低了患者對科室、醫院的滿意度，從而降低醫院的品質，因此，如何有效預防和控制隔離菌種尤其多重耐藥菌在NICU的產生和傳播，值得思考。為更科學、有效地開展NICU感染防控活動，本中心NICU運用風險管理進行前瞻性的風險評估，以發現防控中的最薄弱環節，在臨床實踐中解決了諸多護理臨床問題，規范了臨床操作，并對隔離措施執行規范率進行持續質量改進，保證了患者安全，得到了患者家屬、臨床護士及管理者的認可，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年4-12月隔離患兒64例，實施風險管理。回顧性分析2020年1-3月實施常規管理的數據。本研究已獲得醫院倫理委員會審核通過(倫理審查批件號：SCMCIRB-W2021052)。風險管理實施前后患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 風險管理實施前后患兒一般情況比較[例(百分率，%)]

1.2方法

1.2.1實施前 實施常規管理，合理安置患者，實施一級防護：口罩+帽子+隔離衣+清潔手套+必要時面屏，加強基礎疾病治療，落實基礎護理。

1.2.2實施后 在常規管理基礎上實施風險管理。

1.2.2.1成立持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)小組 建立以新生兒科主任為組長，護士長為副組長，院感醫生、院感護士、護理組長和感控醫生為組員的持續質量改進小組，一共10人，每人職責明確、分工合作，動態監測隔離患者隔離措施的執行情況，不斷督促臨床人員規范各項操作，及時發現問題并提出，從而制定針對性的解決措施。與此同時，在實施風險管理前后對小組成員從自信心、責任心、積極性、溝通力、風險管理能力、解決問題能力和團隊協作能力7個方面進行評分。

1.2.2.2風險評估 包括風險識別、風險分析和風險評價3個步驟[1-2]，通過頭腦風暴法，著力于證據、多維思考、全面分析和風險評估后，確定“提高隔離患者隔離措施規范率”為臨床迫切解決的主要問題。首先，討論分析NICU隔離患者易發生交叉感染的各個潛在風險因素；其次，對風險事項進行評估和篩選，并對篩選結果進行原因評估；最后，討論并制定督查量表，從環境、操作等20項內容對醫生、護士、工勤人員等不同人群進行督查。2020年隔離患者措施執行規范率督查清單，見表2。

表2 2020年隔離患者措施執行規范率督查表

1.2.2.3風險控制 在風險評估基礎上，分析關鍵影響因素(key influence factor，KIV)在于醫療環境、醫護人員手衛生的依從性、防護用具的使用方法等方面。CQI小組認真地加以歸類分析，組織學習，探討提高隔離患者隔離措施規范率的措施，制定降低風險的措施并干預落實。風險控制具體內容，見表3。隔離患者checklist和隔離患者出院流程見表4和圖1(掃二維碼見)。

表3 風險控制內容

1.3觀察指標 (1)觀察并記錄NICU隔離患者隔離措施規范率和感染發生率情況，并與實施前進行比較。(2)比較小組成員從自信心、責任心、積極性、溝通力、風險管理能力、解決問題能力和團隊協作能力7個方面在實施風險管理前后的差異性，采取5分制進行評價。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行數據資料分析，計數資料采用百分率表示，比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1風險管理實施前后患兒隔離措施的規范率比較 見表5。

表5 風險管理實施前后隔離患兒隔離措施的規范率比較 (%)

2.2風險管理實施前后日、夜班隔離患兒隔離措施規范率比較 見表6。

表6 風險管理實施前后日、夜班隔離患兒隔離措施規范率比較(%)

2.3風險管理實施前后患兒醫院感染發生情況比較 實施風險管理后，醫院Office軟件系統顯示醫院感染發生率由0.394%下降至0.261%。

2.4風險管理實施前后CQI小組成員能力比較 小組成員的自信心、責任心、積極性、溝通力、風險管理能力、解決問題能力和團隊協作能力7個方面綜合評估：制作雷達圖進行比較，內圈為實施風險管理前，外圈為實施風險管理后，見圖2。

圖2 CQI小組成員能力比較

3 討論

3.1風險管理對隔離措施執行規范率具有前瞻性作用 風險管理通過考慮不確定性及其對目標的影響，采取相應的措施，為組織的運營、決策及有效應對各類突發事件提供支持[2]，是臨床上常用的一種管理方法,可通過對醫療工作進行風險評估后，采取有效的應對措施,有利于將風險可能造成的不良影響降至最低[6-7]。早期風險識別可以多角度識別導致醫院感染的風險因素和薄弱環節，對風險管控、院感防控均具有積極的正向作用，因此，風險評估可預防風險事件的發生。制定有效的防范措施，是發現和減少醫院感染潛在風險的最好方法[8]，風險控制是在風險評估基礎上，制定與降低風險有關的策略并進行干預的過程，體現了PDCA循環理念。本研究中，CQI小組成員每日、每周及每月進行實時監控，結合督查結果，討論分析具體原因，以發現防控最薄弱環節，并采用專項整治進行風險控制，結果顯示，NICU隔離患者隔離措施規范率由83.28%提高至93.91%(P<0.05)。

3.2環節控制與過程管理是預防醫院感染的關鍵 NICU隔離患者隔離措施的規范程度是影響醫院感染發生的重要因素，因此，我們要從源頭抓起，嚴格監控各個治療和護理環節，采取有效地隔離和消毒措施，使醫務人員主動、自律，避免霍桑效應。將隔離措施規范化護理與診療活動轉為習慣性操作，增強醫務人員防控感染措施的執行力度，從而切斷多重耐藥菌的傳播。本研究將風險管理引入臨床，主動查找NICU管理過程中每一環節的醫院感染隱患，可有效發現各類風險因素，重視環節控制，實現對關鍵項目的標準化管理和改進，使醫護人員充分認識并掌握控制NICU醫院感染的關鍵措施，使院感防控變得主動、積極和有效。制定的隔離患者隔離措施“checklist”，提高了隔離患者隔離措施規范率(P<0.05)，降低了醫院感染發生率，風險管理實施前后由0.394%下降至0.261%。

3.3持續質量改進能提高醫院工作人員的隔離意識并保障各項隔離措施的有效執行 本研究通過針對性、科學性、規范性及系統性的風險管理進行持續性質量改進，從而有效地規避風險。不斷完善和健全隔離患者的管理制度，強化消毒隔離措施,加強對醫院工作人員，特別是實習生、進修生、護工及保潔員的專項培訓，使醫院工作人員對隔離方法、具體隔離措施等有了理性認識及提高。此外，依托信息化管理，早隔離、早治療和早防控，實現醫院感染實時監測和高效早期預警。正確實施標準預防，培養了醫護人員對事物的評判性思維的能力及解決問題的能力，加強預見性評估能力，規范了醫院工作人的消毒隔離行為，提高了醫護人員感染控制措施的執行力，從而使各項隔離措施落在實處。隔離患者的管理質量得到持續改進，減少了新發隔離病例的醫院感染率，有效降低了醫院感染率，保障了醫療質量及安全。

3.4多團隊協作是實施精準化監管的保障 圖2顯示，本研究CQI小組良性互動，通過“監督—反饋”不斷優化隔離患者措施的規范執行，更好地推動院感防控工作持續健康發展。聯合評估既能彌補醫院感染管理科單獨評估的局限性，又能明確院感防控需求的大方向，營造良好的醫院感染文化。聯合督查激發醫護人員參與院感防控的積極性，增強醫護團隊的凝聚力，在預防、發現及解決臨床感染問題方面具有獨特優勢，有利于發揮協同作用，對預防與控制隔離菌種尤其多重耐藥菌感染傳播具有重要意義。

綜上所述，NICU是醫院病菌感染的高發科室，感染發生率較醫院其它科室整體偏高，且多重耐藥菌感染的占比也顯著偏高，感染率呈逐年上升的趨勢[10]。因此，積極管控NICU醫院感染是一項長期工作。風險管理是一種前瞻性控制院感監測的有效方法,由傳統的管理模式的“事后補救”轉變成“事先預防”，是以持續質量改進為原則、精準防控為目標的多學科協作綜合干預策略，提高了隔離患者隔離措施的規范率及降低了醫院感染發生率，提高醫療質量，保障患者安全，值得臨床推廣。