老年胃腸道腫瘤共病糖尿病化療期健康教育障礙因素的質性研究

左丹妮 趙慧華 朱仁敏 楊瑒 史雯 毛晶玨

(1.復旦大學附屬中山醫院 a.護理部 b.腫瘤防治中心，上海 200032；2.復旦大學附屬華東醫院急診病房，上海 200040；3.復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科，上海 200032；4.復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院腫瘤科，上海 200031；5.上海交通大學附屬第一人民醫院普外科，上海 200080)

我國老年人中惡性腫瘤發病率高且更易合并其他慢性病[1]，老年胃腸道惡性腫瘤患者中共病糖尿病的比例高[2]。惡性腫瘤和糖尿病關系密切，惡性腫瘤治療過程中容易發生高血糖或糖尿病，糖尿病亦是發生惡性腫瘤的獨立危險因素[3]。當惡性腫瘤和糖尿病2種重大疾病同時威脅老年人時，往往治療效果差、預后不良[4]及致死率高[5]。若化療期間血糖控制不佳，還會影響惡性腫瘤的治療效果，加劇感染風險并且惡化營養狀態[4]。健康教育對老年胃腸道惡性腫瘤共病糖尿病化療期患者提升自我管理能力意義重大。然而，目前患者普遍缺乏對共病的認知[6]，化療期處理共病帶來相互競爭的健康問題能力不足，提示目前的健康教育模式效果欠佳。鑒于此，本研究已采用質性研究方法，通過深入訪談，從醫患雙方視角，了解老年胃腸道惡性腫瘤共病糖尿病化療期健康教育的障礙因素，以期發現目前健康教育的不足，為構建共病健康教育方案提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2021年5-9月選取上海市4家三級甲等醫院的臨床醫生、護士、化療期患者及照顧者作為研究對象，樣本量以資料飽和為標準。臨床醫生、護士納入標準：(1)從事內分泌科或腫瘤內科臨床診療或護理工作。(2)臨床醫生工作3年以上，臨床護士工作5年以上。(3)自愿接受訪談。(4)回答能體現老年胃腸道腫瘤共病糖尿病患者化療期健康教育實際狀況和體驗。患者納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)符合糖尿病診斷標準且臨床病理學診斷為胃/腸惡性腫瘤。(3)行化學治療。(4)意識清楚，語言表達正常。(5)患者自愿參與、知情同意?；颊吲懦龢藴剩捍嬖谡J知或精神障礙者。照顧者納入標準：患者的主要照顧者，有照護體驗。本研究獲得復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準(編號：B2020-416)。本研究最終訪談了17名人員，5名醫生以D1-D5編號，2名護士以N1-N2編號，8名患者以P1-P8編號，2名患者照顧者以C1-C2編號。研究對象一般資料見表1和表2。

表2 患方人員基本情況

1.2研究方法

1.2.1確定訪談提綱 采用半結構式訪談法，通過文獻查閱及頭腦風暴法初步制定訪談提綱，并通過對3名老年糖尿病共病胃腸道腫瘤化療期患者及照顧者及3名醫護人員的預訪談，對訪談提綱進行修訂，最終確定半結構式訪談提綱，見表3。

表3 半結構式訪談提綱

1.2.2資料收集方法 根據訪談提綱，對醫生、護士、患者及照顧者進行面對面訪談。訪談前向受訪者解釋研究的目的、意義和方法，訪談過程全程錄音，向患方承諾錄音僅用于學術研究，會嚴格保密患者的隱私。訪談過程中保持環境安靜、整潔、明亮，營造輕松愉悅的氛圍，消除受訪者的緊張情緒以更好地表達真實想法和感受。研究者在訪談時避免誘導受訪者作答，記錄受訪者的語氣、表情及肢體語言等。訪談時間平均30 min。

1.2.3資料分析方法 在訪談結束后的24 h內，將錄音轉為文字，并完善研究對象的一般資料及非語言資料，對不清楚的內容及時聯系研究對象溝通。采用Claizzi 7步分析法對資料進行整理及分析：(1)反復傾聽和閱讀資料，形成大致理解。(2)摘錄出與研究目的相關的有意義的詞語或句子。(3)對所摘錄的語句進一步歸納提煉，構建意義單元。(4)描述意義單元并歸納形成主題雛形。(5)詳細描述主題雛形。(6)歸納共性的主題雛形，構建主題。(7)返回給研究對象進行核實。

2 結果

2.1醫方提供健康教育時的障礙因素

2.1.1患方的阻礙因素

2.1.1.1對共病管理認識不夠 訪談中所有醫護人員均表示，這些患者對2種慢性病需要共同管理的認識不夠，對老年胃腸道腫瘤共病糖尿病患者化療期進行健康教育是非常有意義的。D1：“很多病人得了腫瘤之后對于糖尿病就不去管它了，我們要通過健康教育首先讓患者意識上重視它，要告訴他們得了腫瘤之后血糖也是需要監測的，控制好血糖是非常重要的。”D2：“有些老年人對處理多種慢性病的健康意識薄弱，健康教育效果就比較差，我們更應該加強健康教育提升他們處理多種慢性病的意識。”

2.1.1.2注意力在疾病治療 在訪談中，大部分醫護人員提到老年共病患者關注的重點是疾病的治療，是由于患者在抗腫瘤治療過程中除了要承受較大的心理負擔，還要應對化療不良反應帶來的身體不適，沒有精力認真學習醫護人員提供的健康教育。D5：“得了腫瘤，病人會把注意力放在后面會怎么治療，這個問的比較多，較少有提出健康教育的需求，也沒有什么心思再去聽健康教育?！盢2:“病人本身化療身體就虛，沒有精力再去考慮怎么吃怎么運動，如果家屬能夠幫他了解如何飲食和運動，還有注射胰島素的方案或者是口服藥的調整，病人會更輕松一點。”

2.1.1.3老年患者存在溝通困難 研究人員從訪談中了解到，部分醫護人員在健康教育時存在與患者溝通的困難。主要是由于患者年紀大且部分老年患者性格較頑固，不配合醫生，在健康教育過程中容易出現溝通障礙。N1：“我們在做健康教育時會面對兩類患者，一類患者本身比較年邁，常規溝通不是很順利，另一類是患者自身很頑固，十分堅持自己的想法，對于這兩類患者我們是要跟家屬好好溝通的，家屬很多時候更能夠遵從醫護的建議?！?/p>

2.1.2醫方的阻礙因素

2.1.2.1對共病了解不深入 在訪談中，大部分醫護人員表示對共病了解不深入。D3：“很多腫瘤合并糖尿病的病人化療之后會出現胃腸道反應，惡心嘔吐，食欲不振，不能像普通的糖尿病病人一樣一天三餐，定時定量，血糖就會波動特別大，造成臨床處理的困擾，我們對如何處理這種共病問題了解比較有限。”D5：“我們對共病了解的不是很深入，目前腫瘤的指南中有關于合并其他慢性病血糖控制的范圍，會參照這個指南，但我覺得要做好健康教育這些還是不夠的。”

2.1.2.2臨床缺乏適用于共病的健康教育方案 訪談中多位醫生指出，現有的健康教育方案側重于單一疾病，不適用于共病。D1：“消化道惡性腫瘤病人吸收都不太好，很多都是消瘦的狀態，營養都是不足的，所以這個時候再按照單純糖尿病的健康教育對共病患者進行宣教那是不合適的?！盌3:“現在科室里的健康教育手冊上寫著化療期該怎么吃，但沒有針對糖尿病病人化療期的飲食，合并糖尿病的病人就會疑惑，他們還是很關注飲食的?！?/p>

2.1.2.3化療患者周轉快，健康教育時間有限 訪談中醫護人員均表示，在診療過程中健康教育時間有限，難以對患者進行細致深入的共病兼顧的健康教育。D1：“臨床醫師比較忙，我們科(腫瘤內科)周轉很快，很多病人1-2天就出院了，有時間的話會簡單講一些化療相關的健康教育，糖尿病講的就比較少?！盌4：“此類患者化療的時候我們(內分泌科醫生)會去會診的，會診也不會有很多健康教育，會將網上的知識推薦給他們學習，或建議病人出院后去健康教育門診，普通內分泌科門診負荷也很重，不足以支撐對每個患者進行細致的宣教的，健康教育覆蓋程度是不夠的?！?/p>

2.2患方接受健康教育的障礙因素

2.2.1以化療為主的健康教育對共病患者幫助有限 訪談中了解到，雖然所有患者均已接受過健康教育，但大部分患者表示醫護人員提供的健康教育以化療相關健康教育為主，糖尿病相關的健康教育提供較少，目前的健康教育對患者處理共病帶來的健康問題幫助有限。P2：“我糖尿病以前一直吃藥的，血糖都控制的還可以，這個化療藥物一用血糖就控制不好，不知道這種情況該怎么辦，也沒有人跟我說(攤手)。”P1：“我患糖尿病3年了，平時血糖控制的就不好，現在得了這個病(胃癌)要化療，上面(健康教育手冊)就寫了用了化療藥會出現這個不舒服那個不舒服，也沒有寫會不會影響血糖?！?/p>

2.2.2單一疾病疊加的健康教育存在內容上的矛盾和不協調 通過訪談了解到，部分患者化療期分別接受碎片式的糖尿病和化療相關疊加的健康教育，但兩種健康教育內容存在矛盾和不協調，難以幫助患者形成整合式的自我管理技能。C1：“最大的不明白就是該怎么吃，化療期要增強營養，但糖尿病最好要少吃，這很矛盾，現在最主要的就是幫他把營養跟上，血糖高就高一點吧，管它呢。”P5：“糖尿病就是要多運動，我以前每天跑步五公里，現在化療回去沒力氣，天天躺在床上，醫生講沒力氣就多休息，但天天不動的血糖要控制不好的?！?/p>

2.2.3共病患者獲得延續性健康教育渠道欠缺 訪談中大部分患者表示，化療返家后不知如何使血糖控制在正常范圍，也不知如何應對化療不良反應，沒有渠道獲得延續性健康教育。P7:“化療回去后身體很多地方不舒服，不知道怎么處理，得不到醫生的指導，了解不到專業的信息?！盤8:“有問題求助渠道不方便，都是自己一個人扛，能抗就抗過去，抗不過去就來醫院。”C2：“我覺得必須要問醫生才行，但在家里沒有醫生微信，只能靠在醫院查房這點時間問，時間短也不能占醫生太多時間。”

3 討論

3.1應加強共病患者及家屬的健康教育，以提高其對共病管理重要性的認識 共病在老年惡性腫瘤患者中普遍存在，在疾病相互作用、多重用藥的影響下，共病不僅會影響療效、加重藥物不良反應，還會增加并發癥的風險以及共病數量再增加的風險[9]，影響患者的生活質量[8]。因此，患者化療期需要通過良好的自我管理以減少共病帶來的不良影響。然而，老年胃腸道腫瘤共病糖尿病患者化療期對2種慢性病需要共同管理的認識不夠。本研究結果顯示：患者將重心放在抗腫瘤治療上，降低了對糖尿病的關注度，自我管理未能兼顧共病。分析原因，可能是因為患者及家屬認為惡性腫瘤會危及生命，而沒有意識到化療期血糖的波動同樣會威脅生命。健康教育是提高患者及家屬對共病管理認識的最簡單有效的途徑。醫護人員應高度重視，讓患者及家屬充分認識到化療期多種慢性病共管對改善臨床結局、預防共病數量再增加的重要性。

3.2應考慮多種疾病間的相互作用，患者需求的優先次序，實施兼顧共病的健康教育 訪談結果顯示，醫護人員對共病了解不深入，臨床缺乏適用于共病的健康教育方案，目前化療為主的或單一疾病疊加的健康教育對共病患者幫助有限，效果不佳。分析原因，可能是由于有關共病的臨床醫療決策證據缺乏[10]，慢性病的研究和指南側重于單一疾病，共病較少，對共病患者幫助無效甚至有害[11]；臨床護理專業化發展使以疾病為目標的專家角色越來越多，越來越精細的?？苹l展使健康教育不能有效針對老年共病的特點和需求。因此，應進一步提高醫護人員對共病的認識，將共病兼顧的思維模式融入臨床實踐，以老年共病疾病發生發展為主線，聚焦共病特征，考慮疾病相互作用、健康教育需求優先次序[12]，構建適宜的健康教育方案。并結合患者個體化病情差異，鼓勵患者參與決策，實施適合老年胃腸道腫瘤共病糖尿病化療期患者的精準健康教育。

3.3應拓寬健康教育傳播途徑，為共病患者提供更多的延續性健康教育 訪談結果顯示，院內健康教育因老年患者溝通困難、患者注意力在疾病治療、化療患者周轉快等因素受阻，院外患者較難獲得延續性健康教育。可見，患者于院內化療期健康教育不充分，院外化療間歇期健康教育同醫院脫節。李艷艷等[13]研究發現，低教育儲備、高疲乏癥狀等因素影響患者的認知功能，進而影響健康教育效果。因此，醫護人員一方面應根據患者的個人特征和身體狀況改善溝通方式，必要時讓家屬參與以提高院內健康教育效果。另一方面，借助以互聯網為載體的健康科普的迅猛發展，醫護人員應拓寬健康教育傳播途徑[14]，結合大數據、移動互聯網等信息技術和患者獲取健康知識多元化的特點，建設健康教育服務平臺，將復雜的共病健康知識轉化為生動形象、易于理解的文字、動畫或視頻等，打造多元化健康教育服務，包括開辟在線互動式健康教育等，為共病患者提供延續性健康教育。

綜上所述，本研究采用了質性研究方法，從醫患雙方視角深入探討了老年胃腸道腫瘤共病糖尿病化療期健康教育的障礙因素。希望通過本研究反映目前老年共病患者健康教育的不足，呼吁醫護人員提升對共病管理的認識，不斷豐富健康教育內涵，拓寬健康教育途徑，探索共病兼顧的健康教育模式。