超聲引導下豎脊肌平面阻滯與腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下肝葉切除術術后的鎮靜鎮痛效果比較

劉慶波，周榮勝，汪博

(西安交通大學第一附屬醫院麻醉手術部，西安 710061)

腹腔鏡下肝葉切除術是臨床常用的腹腔鏡手術之一，腹腔鏡手術相對于開腹手術對患者產生的疼痛刺激較小，但疼痛仍在一定程度上影響患者活動及呼吸運動等；另外，隨著患者對服務質量的提高，80%以上的患者要求術后進行舒適性鎮靜鎮痛[1-2]。隨著醫學技術的發展，超聲引導區域神經阻滯應用于患者圍手術期鎮靜鎮痛逐漸受到臨床麻醉醫師的重視，對患者圍手術期的快速康復具有積極意義。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)是將局部麻醉藥物注射至機體腹內斜肌與腹橫肌間，通過阻斷腹壁前側的神經支配，從而抑制傷害性刺激傳導，進而產生較好的鎮靜鎮痛效果[3-4]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)則是將局部麻醉藥物注入豎脊肌筋膜深面，可通過擴散阻滯脊神經多個側支，最終達到鎮靜鎮痛的目的[5-6]。但目前臨床關于超聲引導下TAPB和ESPB應用于腹腔鏡下肝葉切除術后鎮靜鎮痛的比較研究較少，基于此本研究針對腹腔鏡下肝葉切除術患者采取超聲下ESPB和TAPB，并觀察其對患者術后鎮靜鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年3月西安交通大學第一附屬醫院收治的擬行腹腔鏡下肝葉切除術的患者86例。納入標準：①均符合腹腔鏡下肝葉切除術手術指征；②美國麻醉醫師協會分級1～2級[7]；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①合并嚴重器官功能不全者；②有凝血系統障礙者；③皮膚發生破損及穿刺位置發生感染者；④對本研究所用麻醉藥物過敏者；⑤合并中樞神經系統疾病者；⑥長期服用阿片類藥物史者；⑦長期酗酒史者。按照麻醉方法不同分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男25例，女18例，年齡 31～68歲，平均(51.2±6.5)歲；體質指數21.63～28.41 kg/m2，平均(24.35±2.21) kg/m2。觀察組男28例，女15例，年齡30～70歲，平均(52.6±6.8)歲；體質指數21.78～28.33 kg/m2，平均(25.10±2.25) kg/m2。兩組性別、年齡、體質指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得西安交通大學第一附屬醫院倫理委員批準(倫理批準號：2019HS0712)。

1.2方法 兩組患者術前常規禁食8 h、禁水2 h，進入手術室后開通外周靜脈通路，監測患者各項生命體征。兩組均予以麻醉誘導及麻醉維持。

阻滯方法：對照組麻醉誘導前行超聲引導下TAPB，取患者仰臥位，確認位置并以碘伏消毒后，將超聲耦合劑涂抹于探頭，在腋前線髂嵴位置至12肋間位置移動探頭，對所獲取的超聲影像圖結果進行分析。然后采用合適的局部麻醉針進行穿刺，于超聲引導下使針尖處于腹內斜肌與腹橫肌之間時，注入約2 ml 0.9%氯化鈉溶液，最后對針尖位置進行確認，回抽確保無血后，注入0.25%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司生產，批號：180321)20 ml，行對側TAPB。觀察組麻醉誘導前由同一位麻醉科醫師對患者進行超聲引導下ESPB。取患者側臥位，以高頻超聲探頭于T8棘突處，先由正中矢狀位開始掃描，后向外移至T9橫突處，定位準確后進針，在確認針尖處于豎脊肌平面后，先注入約2 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察針尖位置是否正確，確認無誤后注入0.33%羅哌卡因(約30 ml)及地塞米松(國藥集團容生制藥有限公司生產，批號：180615)(約5 mg)，于半小時后檢測患者ESPB平面。

手術方法：麻醉后患者取頭高腳低位，根據肝臟病灶位置建立操作孔，將肝臟游離，采用腹腔鏡探查肝臟病灶與周圍血管膽管的關系，確定肝葉預切除范圍，采用超聲刀將肝臟組織及膽管離斷后夾閉，切開膽總管，清除結石，間斷縫合肝斷面，置引流管。手術完畢前30 min，兩組患者均給予舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：180526)0.13 μg/kg鎮痛。術畢接入自控靜脈鎮痛泵。

1.3觀察指標及評定標準 ①比較兩組術后康復指標，包括下床活動時間、術后蘇醒時間、首次肛門排氣時間及住院時間。②分別于術后拔管時、術后6 h、術后12 h、術后24 h及術后48 h評估患者咳嗽和靜息狀態下疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，采用Ramsay評分評估患者鎮靜程度。VAS評分：總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越重[8]。Ramsay評分：總分1～6分，1分表示患者焦慮不安；2分表示合作定向良好；3分表示嗜睡困頓，但對指令有反應；4分表示雖處于熟睡狀態，但彈扣患者眉間仍有反應；5分表示處于熟睡狀態，彈扣眉間患者反應較為遲鈍，6分表示深度睡熟狀態，對一切外界刺激均無反應[9]。③比較兩組鎮痛泵按壓次數及追加曲馬多比例。④觀察并記錄兩組患者不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者康復指標比較 兩組患者下床活動時間、術后蘇醒時間、首次肛門排氣時間及住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術患者康復指標比較

2.2兩組患者不同時點VAS評分和Ramsay評分比較 咳嗽狀態下VAS評分組間和時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，但組間和時點間不存在交互作用(P>0.05)，兩組術后拔管時、術后6 h、12 h、24 h、48 h咳嗽狀態下VAS評分呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，觀察組術后拔管時、術后6 h的咳嗽狀態VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組間其他時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；靜息狀態VAS評分、Ramsay評分時點間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，但組間主效應差異無統計學意義(P>0.05)，且組間和時點間均不存在交互作用(P>0.05)，兩組術后拔管時、術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態VAS評分呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，Ramsay評分呈升高趨勢(P<0.05)，兩組間術后不同時間的靜息狀態VAS評分和Ramsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術患者不同時點間VAS評分及Ramsay評分比較 (分，

2.3兩組鎮痛泵按壓次數及追加曲馬多比例比較 觀察組患者48 h內按壓鎮痛泵次數少于對照組(P<0.05)，追加曲馬多比例低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術患者鎮痛泵按壓次數及追加曲馬多比例比較

2.4兩組不良反應發生情況比較 兩組均未發生呼吸抑制、穿刺位置感染及血腫等嚴重并發癥，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.660，P=0.417)，見表4。

表4 兩組行腹腔鏡下肝葉切除術患者不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

神經阻滯是多模式鎮痛中的重要環節[10]。研究顯示，局部麻醉藥物可通過麻痹阻滯腹側支及胸脊神經背側支等部位發揮鎮靜鎮痛作用，甚至部分局部麻醉藥物可抵達椎旁，緩解患者內臟疼痛[11]。另有臨床實踐表明，超聲引導下區域神經阻滯復合全身麻醉可明顯緩解患者圍手術期疼痛，同時可減少麻醉藥物用量[12-13]?；诨颊吒骨荤R下肝葉切除術后產生的切口疼痛及內臟疼痛，本研究設計超聲引導下ESPB與TAPB鎮靜鎮痛的方法，并比較其臨床鎮靜鎮痛效果。

TAPB是較為成熟的一種神經阻滯技術，一般情況下是阻斷T6～L1節段的神經及其分支，但因TAPB有多種入路方式，其感覺神經的阻滯范圍亦隨之變化[14-15]。目前臨床應用的超聲引導入路方式包括腋前線入路、前斜肋下入路及Petit后入路。有研究指出，經典的腋前線入路可減少患者行下腹部手術后的疼痛感覺，并減少阿片類藥物劑量[16]。超聲引導下ESPB在操作時進針位置盡可能靠近中軸線，可促使局部麻醉藥物貼近機體肋橫突孔位置，即機體脊神經在椎間孔部位的發出位置，從而可確保達到有效神經阻滯[17]。其次，在超聲引導下平面內進針，可實時觀察穿刺針在體內的走向路線，亦可清晰查看局部麻醉藥物在體內的擴散情況。Boules等[18]研究發現，ESPB鎮痛效果明顯優于TAPB。本研究結果顯示，兩組患者術后康復指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術后拔管時、術后6 h、12 h、24 h、48 h咳嗽狀態下VAS評分、靜息狀態下VAS評分呈先升高后降低趨勢(P<0.05)，Ramsay評分呈升高趨勢(P<0.05)，觀察組患者術后拔管時、術后6 h的咳嗽狀態下VAS評分低于對照組(P<0.05)，說明兩種方法的鎮痛鎮靜效果相當。金曉偉等[19]研究顯示，ESPB組與TAPB組術后48 h靜息狀態與咳嗽時的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，鎮痛效果相同，本研究結果與該研究觀點基本一致。分析原因可能是ESPB時局部麻醉藥物可通過肋間、椎間孔及硬膜外間隙等進行擴散，增加局部麻醉藥物在體內的擴散范圍，導致其阻滯范圍大于TAPB，但具體作用機制目前尚未完全明確，還需要進行深入研究。

Kamel等[20]對于全子宮切除術患者應用超聲引導下ESPB發現，其鎮痛持久性及嗎啡消耗量明顯優于TAPB，提示局部麻醉藥物可在抵達椎旁區域時產生抑制內臟痛的效果。本研究結果顯示，觀察組患者48 h內鎮痛泵按壓次數及曲馬多追加比例均低于對照組(P<0.05)，說明超聲引導下ESPB可有效緩解患者機體疼痛，減少其他鎮痛藥物用量，與上述研究觀點基本一致。推測原因可能是ESPB時，局部麻醉藥物可逐漸滲透至胸椎旁間隙位置，通過對患者交感神經纖維傳導產生阻滯效應，從而達到滿意的鎮痛效果。此外，本研究兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明超聲引導下ESPB及TAPB均安全可靠。Shen等[21]研究結果顯示，ESPB可降低術后惡心嘔吐的發生率，且ESPB與TAPB均未見其他嚴重并發癥。本研究結果與上述研究具有同質性，分析原因可能是麻醉醫師可在超聲成像技術輔助下精準定位，且在肌肉間隙穿刺有脊柱橫突保護，橫突上無重要神經及血管分布，受凝血功能限制較小，不易發生穿刺位置血腫或感染等不良事件，提高區域神經阻滯的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下肝葉切除術患者采取超聲引導下ESPB與TAPB術后均可獲得較好的鎮痛鎮靜效果，且均未發生嚴重不良反應。但ESPB鎮痛藥物用量少于TAPB，臨床醫師可根據患者具體情況選擇麻醉方式。