不同椎管內分娩鎮痛技術和鎮痛模式的研究進展

冉鑫,周述芝

(雅安市人民醫院麻醉科，四川 雅安 625000)

自1847年實施分娩鎮痛以來，經過100多年發展，目前歐美等發達國家分娩鎮痛率已超 85%，而在我國多數地區仍不足 10%[1]。2018年11月，由國家衛生健康委員會印發《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》提出要在全國范圍內推廣分娩鎮痛。越來越多產婦接受了分娩鎮痛，大大減少了分娩過程中的疼痛，提高了產婦的舒適度，保障了產婦和胎兒的安全,降低了剖宮產率[1-2]。相較于其他鎮痛方式，例如靜脈鎮痛、吸入、導樂以及經皮神經電刺激等，椎管內分娩鎮痛效果確切、不良反應小，對產婦和胎兒無明顯不良影響，被認為是分娩鎮痛的金標準[3-4]。目前椎管內分娩鎮痛方式多樣，新的鎮痛方式和鎮痛模式被不斷應用于臨床。但部分新方式的有效性和安全性是否更優，在不同研究結論不同[5-8]。理想的椎管內分娩鎮痛方式應具有鎮痛效果良好、下肢運動阻滯更少、不良反應少、對母胎無不良影響等優點[4,9]。新的椎管內分娩鎮痛技術,例如硬脊膜穿刺硬膜外麻醉(dural puncture epidural analgesia,DPEA)、連續蛛網膜下腔麻醉(continuous spinal anesthesia,CSA)被提出,椎管內分娩鎮痛技術不再是單一選擇；同時近年來程控硬膜外間歇注入分娩鎮痛作為一種新的給藥方式也成為研究熱點[10-11]。不同鎮痛技術和鎮痛模式鎮痛效果以及優劣比較是目前相關研究熱點[12-14]；同時椎管內分娩鎮痛相關的母體發熱、產后哺乳等問題也逐漸被重視[15]。不同鎮痛技術和鎮痛模式各有優缺點，目前尚無確定的最佳鎮痛方案。現對現行不同椎管內分娩鎮痛技術和鎮痛模式的優缺點進行綜述。

1 椎管內分娩鎮痛技術

分娩鎮痛技術可分為藥理性和非藥理性兩大類，但總體來說椎管內分娩鎮痛技術是較為理想的鎮痛技術[9]。隨著穿刺技術和穿刺設備的發展，椎管內分娩鎮痛技術也得到了長足的發展和創新，新的技術被提出并應用。椎管內分娩鎮痛技術根據穿刺技術以及給藥部位不同可以分為連續硬膜外麻醉(continuous epidural analgesia,CEA)、腰-硬聯合阻滯(combined spinal-epidural analgesia,CSEA)、DPEA、CSA[4]。

1.1CEA CEA是臨床最常見的分娩鎮痛方式。CEA效果確切，但存在一定不良反應，可導致產程延長[16-17]，中轉剖宮產率升高和催產素使用增加[16]。但在其他一些研究中有相反的結論，CEA對產程并無明顯影響，并能提高陰道分娩率以及降低剖宮產率[2，18]。雙管硬膜外鎮痛法選擇兩個不同節段穿刺置管，并分別向頭尾側置管；產程初始階段由頭側給藥鎮痛，當產程進展到一定時期后則由頭側給藥轉為尾側給藥，由于產程進展胎頭下降壓迫直腸和會陰部，引起會陰部脹痛明顯，尾側給藥時，可以更好地阻滯會陰部神經，減輕產婦疼痛。李井柱等[19]將216例活躍期充分試產≥2 h胎頭下降延緩或停滯,經陰道檢查及超聲檢查診斷為枕后位或枕橫位的孕婦隨機分為兩組，分別行雙管CEA和單管CEA進行分娩鎮痛，結果提示，雙管CEA可以提高枕后位或枕側位活動停滯婦女的自然分娩率，降低剖宮產率和經陰道助產器械使用率，減少母嬰并發癥。當使用低濃度局部麻醉藥時，CEA的鎮痛效果明確而不產生明顯的運動阻滯，但持續輸注并不能很好地抑制爆發痛，并且可能造成局部麻醉藥劑量過大，從而引起不良反應。在臨床應用過程中留置的硬膜外導管還能為緊急中轉剖宮產提供便利，減少再次穿刺，縮短麻醉時間。雙導管硬膜外阻滯鎮痛比單導管硬膜外阻滯鎮痛在分娩時可提供更好的鎮痛效果，且對分娩結果沒有任何不利影響，但操作煩瑣，需要二次穿刺，目前臨床應用及研究較少。

1.2CSEA 采用CSEA技術，首先給予蛛網膜下腔鎮痛藥物，再進行硬膜外阻滯鎮痛，較CEA起效更快，鎮痛效果更佳[20]。一項回顧性研究分析360例采用羅哌卡因聯合舒芬太尼分別行CSEA和CEA的孕婦進行分娩鎮痛，結果發現CSEA組鎮痛起效時間和分娩時間短，鎮痛作用顯著，藥物不良反應發生率低，受試者滿意度更高[21]。CSEA和CEA在分娩結局和母嬰安全方面比較無明顯差異，但CSEA皮膚瘙癢甚至尿潴留的發生率更高，并與胎心率減慢有相關性[22-23]。也有研究表明，CSEA單側阻滯發生率、置管失敗率更低[19]。關于CSEA分娩鎮痛的隨機對照研究仍較少，臨床應用也較少，多數研究報道其鎮痛效果優于CEA，但其引起的低血壓、子宮血流灌注減少、胎心率減慢等不良反應也需要更多關注，因此CSEA是否優于CEA需要進一步研究驗證。

1.3DPEA DPEA應用脊椎麻醉針刺破硬脊膜后，并不在蛛網膜下腔注射藥物，在確定脊椎麻醉針內腦脊液外流即退出脊椎麻醉針進行硬膜外置管行硬膜外鎮痛。DPEA由于人為刺破硬脊膜，硬膜外腔藥液經過破口向蛛網膜下腔擴散，從而縮短鎮痛起效時間、增強鎮痛效果。Wang等[12]比較DPEA與CEA對分娩疼痛的影響，發現DPEA起效時間早于CEA，DPEA組的中位鎮痛時間更短(8 min比12 min),單側阻滯更少。由于不在蛛網膜下腔給藥，因此脊椎麻醉相關不良反應較CSEA更少。硬脊膜刺破后頭痛風險是否增加，不同研究結論不同。Fama′等[24]采用隨機對照試驗，比較3種不同型號脊椎麻醉針的穿刺成功率，結果發現27G組穿刺失敗次數顯著高于25G組和26G組，提示不同型號的脊椎麻醉針硬脊膜刺破成功率存在差異，可能影響DPEA成功率和鎮痛效果。由于硬脊膜被人為刺破，存在分娩后低顱壓頭痛的發生風險，不同型號穿刺針造成的硬脊膜破口不同，術后頭痛發生率可能不同，選擇適當的穿刺針可能減少相應并發癥并提高穿刺成功率，但目前研究并未證實哪種型號穿刺針最佳，硬脊膜刺破后頭痛風險是否增加也需要進一步研究證實。

1.4CSA 在蛛網膜下腔放入微導管，通過微導管注入微量的局部麻醉藥物或阿片類藥物直接作用于脊神經，發揮麻醉鎮痛效果。與CEA、CSEA、DPEA比較，CSA具有鎮痛完善、效果確切、用藥量小、血流動力學影響小等優點[25-26]。王一男等[13]將CSA應用于剖宮產后再孕陰道試產產婦鎮痛，結果提示CSA可安全應用于剖宮產后再孕陰道試產。蛛網膜下腔置管可為緊急剖宮產提供快速有效的麻醉。CSA起效快、效果好，但其實施難度也較大，對于穿刺針和微導管要求高，對于分娩鎮痛實施者操作技能要求更高；微導管管徑細小，可能更易堵塞，從而影響鎮痛效果。CSA是否會增加皮膚瘙癢、尿潴留、低血壓、胎心減慢等不良反應發生率也需要進一步研究驗證，目前相關研究較少。

2 椎管內分娩鎮痛模式

隨著高速率輸注泵的發展，椎管內分娩鎮痛模式也得到創新發展，程控硬膜外間歇注入技術被廣泛應用于臨床。爆發痛是鎮痛效果的評價指標之一，為減少爆發痛，提供更優的鎮痛效果，聯合鎮痛模式被推崇。數字化鎮痛模式也是未來鎮痛模式之一。

2.1持續硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI) CEI通過持續恒定的速度輸注藥物維持穩定的血藥濃度，從而持續平穩發揮鎮痛效果。研究發現，CEI可增加產婦第二產程的疼痛承受能力，使產程延長，導致難產和器械助產的潛在風險增加，其局部麻醉藥用量更大，爆發痛發生率更高[27-28]。CEI操作方便易行，但其不能有效抑制爆發痛，有時需要麻醉醫師人為干預追加鎮痛藥物；而其持續輸注使得局部麻醉藥用量較大。CEI仍是目前分娩鎮痛的主要方式，連續輸注局部麻醉藥消耗加大，存在潛在局部麻醉藥中毒、運動阻滯等風險，選擇低濃度局部麻醉藥連續輸注更加安全有效，同時聯合患者自控鎮痛可以減少麻醉醫師干預，減少爆發痛。

2.2患者硬膜外自控鎮痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA) PCEA完全由患者自主給藥進行鎮痛。與單純CEI相比，PCEA可減少整體局部麻醉藥劑量，降低運動阻滯的發生率，減少麻醉醫師干預追加藥物控制爆發痛，提高產婦滿意度[29]。由于沒有持續的背景輸注，PCEA可顯著減少局部麻醉藥用量，并可有效抑制爆發痛，但存在鎮痛效果欠佳、患者滿意度低等缺點，建議與CEI聯合應用，以獲得更好的鎮痛效果，減少或避免爆發痛。目前臨床單純PCEA應用較少，多與其他鎮痛模式聯合應用。

2.3程控硬膜外間歇脈沖注射(programmed intermittent epidural boluses,PIEB) PIEB使用脈沖注射泵設置脈沖間隔時間和脈沖劑量，一定脈沖間隔時間后自動快速向硬膜外腔注入鎮痛藥物。Cole和Hughey[30]將造影劑通過不同速度注入豬硬膜外腔，發現高速組造影劑擴散更遠，證實了脈沖泵注時更高的輸注速度使得藥物在硬膜外腔擴散范圍更加廣泛且均勻。Holgado等[31]的隊列研究比較了PIEB組和CEI組分娩情況，結果提示行PIEB分娩鎮痛可降低剖宮產、器械助產率。因此，PIEB已逐漸取代CEI廣泛應用于臨床。近年來PIEB分娩鎮痛已成為研究熱點，目前研究主要集中于PIEB和CEI鎮痛優劣性比較以及PIEB最佳參數探索，不同研究間存在差異。Zhou等[32]進行了0.08%羅哌卡因復合0.3 μg/ml舒芬太尼在脈沖劑量為10 ml時的脈沖時間探究，發現在該條件下最佳間隔時間為42 min。Zakus等[14]探究0.062 5%布比卡因復合2 μg/ml芬太尼在脈沖時間為40 min時最佳脈沖劑量約為11 ml。但PIEB鎮痛效果影響因素較多，如脈沖時間、脈沖容量、脈沖輸注速度等，不同參數設置的鎮痛效果不同，也可能造成不同的不良影響。脈沖劑量減小，需要縮短脈沖時間才能獲得同等的鎮痛效果，但脈沖時間縮短，可能造成局部麻醉藥蓄積，從而引起運動阻滯等不良影響。脈沖劑量過大又可能造成局部麻醉藥用量過大的風險。因此,目前關于PIEB的最佳設置參數方案仍未確定，有待進一步研究確定。

2.4智能化閉環反饋給藥系統 Sng等[33]發明的硬膜外集成計算機自控給藥系統能根據患者的鎮痛需求智能化的自動調節給藥量，在顯著緩解產婦分娩疼痛的基礎上最大限度地減少局部麻醉藥的用量，提高產婦滿意度。白云波等[34]研發的智能自控分娩鎮痛泵可以自動調節背景劑量，減少鎮痛藥物使用量，降低爆發痛發生率，提高患者滿意度，可能成為未來分娩鎮痛的新方式。新的給藥模式旨在提供更好的鎮痛效果、減少鎮痛藥物使用量、提高患者滿意度，目前相關研究較少，其優劣性還需未來更多研究證實。

2.5椎管內鎮痛藥物 椎管內阻滯分娩鎮痛藥物多選擇單一局部麻醉藥或局部麻醉藥聯合阿片類藥物。常用局部麻醉藥包括布比卡因和羅哌卡因。Chethanananda等[35]比較了0.062 5%布比卡因與0.1%羅哌卡因分別復合2 μg/ml芬太尼用于分娩鎮痛的效果，結果表明兩種藥物配方在視覺模擬疼痛評分、最高感覺阻滯平面、產婦滿意度、分娩方式、局部麻醉藥總劑量以及運動阻滯方面比較差異均無統計學意義。也有研究表明，羅哌卡因較布比卡因起效更快，對產婦生命體征影響更小，運動阻滯發生率更低[36]。目前常用的阿片類藥物包括芬太尼或舒芬太尼。局部麻醉藥復合阿片類藥物可以增強鎮痛效果，并且減少局部麻醉藥劑量，減少運動阻滯程度。但有研究表明，椎管內應用阿片類藥物可導致與劑量相關的皮膚瘙癢[37]。除局部麻醉藥聯合阿片類藥物外，有研究提出局部麻醉藥聯合右美托咪定、新斯的明和可樂定可以減少鎮痛藥物劑量，增強鎮痛效果[38]。因此，在保證有效鎮痛的前提下盡量降低局部麻醉藥濃度和用量，才能有效減少甚至避免運動阻滯、低血壓、尿潴留等不良反應，保證母嬰安全。阿片類藥物相關不良反應也需要更加關注。目前分娩鎮痛指南推薦藥物為布比卡因、羅哌卡因復合阿片類藥物，臨床應用廣泛，效果確切。硬膜外添加其他佐劑行分娩鎮痛相關研究較少，其作用和并發癥需要進一步研究驗證。

3 椎管內分娩鎮痛對母嬰的影響

在追求椎管內分娩鎮痛效果時，其相關安全性以及對母嬰的影響也被關注。分娩鎮痛相關母體發熱、產后哺乳、產后抑郁、剖宮產后陰道分娩等問題成為未來研究熱點。

3.1母體發熱 目前椎管內鎮痛相關母體發熱機制不明，多為非感染性發熱。目前多認為局部麻醉藥可能通過促進內源性致熱原釋放引起母體發熱。也有研究回歸分析結果提示，胎膜早破、陰道檢查次數、產程長、胎膜早破是硬膜外分娩鎮痛孕婦產時發熱的危險因素[15]。椎管內注入地塞米松可以減少炎癥介質的釋放，預防母體發熱[39]。分娩過程嚴密監測產婦體溫，積極處理，可減少發熱對母嬰的不良影響。分娩鎮痛母體發熱多為自限性，其產生原因以及母體發熱對母嬰影響是未來研究熱點。

3.2產后抑郁 產后抑郁原因眾多，目前認為產時疼痛可能是產后抑郁發生的重要原因，一項Meta分析結果顯示分娩鎮痛并沒有降低產后抑郁的發生率[40]。但有研究表明，有效的硬膜外分娩鎮痛可以降低產后2年產后抑郁發生率[41]。不同研究中關于分娩鎮痛和產后抑郁是否具有相關性，分娩鎮痛是否能減少產后抑郁的發生存在爭議。因此，椎管內分娩鎮痛對產后抑郁發生率的影響還需進一步研究證實。

3.3剖宮產后陰道分娩 既往認為瘢痕子宮分娩只能選擇剖宮產，但近年來剖宮產后陰道試產相關研究表明，椎管內分娩鎮痛(CSA、CEA)可為瘢痕子宮產婦提供有效鎮痛，有效提高剖宮產后陰道分娩率，且可以在緊急剖宮產時提供良好麻醉[13，42]。因此，有效鎮痛可以提高剖宮產后陰道分娩率，降低剖宮產率。但應嚴密監護產程并謹慎評估胎兒情況，并應隨時做好緊急剖宮產以及產后出血的救治準備。

4 小 結

椎管內分娩鎮痛是分娩鎮痛的金標準，可以明顯緩解產婦疼痛，提高母體和新生兒的安全性。不同椎管內鎮痛技術和模式的鎮痛效果及對母嬰影響各不相同。CSEA和DPEA起效快、鎮痛效果更佳，對母嬰無明顯不良影響，鎮痛效果較單純DPEA更佳。PIEB技術因其高速的注射速度而產生更好的鎮痛效果，同時也減少了鎮痛藥物的用量。使用CSEA或DPEA技術，采用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物聯合，應用PIEB聯合PCEA給藥方式可以提供良好的分娩鎮痛效果。但目前CSEA和DPEA技術以及PIEB最佳參數相關研究仍較少，需要進一步的研究探索，以為分娩鎮痛提供安全、有效、并發癥少的最佳方案。同時分娩鎮痛相關熱點問題(如母體發熱、產后抑郁、剖宮產后陰道分娩等)也需要進一步研究探索。