維持性血液透析患者發生心臟瓣膜鈣化的危險因素分析

鄭約楠 邵國建 馬飛駒 鄭誼誼

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是終末期腎臟病患者（end stage renal disease，ESRD）最常見的死亡原因[1]。目前研究發現，心臟瓣膜鈣化（cardiac valve calcification，CVC）是CVD 的重要危險因素[2]。慢性腎臟病患者CVC 的發生率明顯增加，尤其在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中，發生率更高。研究表明，MHD 患者中主動脈瓣鈣化和二尖瓣鈣化可達到28%～55%和25%～59%[3]，但是CVC 的危險因素尚未完全明確。本研究旨在探討MHD 患者CVC 的發生率及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2021 年11 月在浙江省溫州市中心醫院接受MHD 治療的患者159 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過（倫理批號：L2021-04-065）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）透析時間＞3 個月，且病情穩定。排除標準：（1）既往因瓣膜病行外科手術或介入治療者；（2）近1 個月內因嚴重感染性疾病住院治療者。

1.3 方 法 （1）血液透析方案：每周3 次，每次4 h，血管通路為自體動靜脈內瘺或帶隧道和滌綸套的透析導管，血流量為200～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min。透析液成分為：鈉140 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，鎂0.5 mmol/L。（2）數據收集：記錄患者年齡、性別、透析齡、高血壓（有/無）、糖尿病（有/無），以及透析前化驗指標，包括血常規、血糖、血清白蛋白、血鈣、血磷、血鎂、全段甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、C 反應蛋白和血脂等。（3）CVC 檢測：由同一位具有3 年以上心臟超聲檢查工作經驗的超聲科主治醫師使用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiogram，TTE）進行檢查，以減少人為誤差。CVC 是指主動脈瓣或二尖瓣出現1個或多個強回聲。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗。非正態分布的連續性變量用中位數（四分位數）描述，采用Mann Whitney U 檢驗。計數資料用百分數表示，采用卡方檢驗。采用多因素回歸分析CVC 的影響因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MHD 患者一般資料比較 159 例患者心超結果顯示，CVC 率為42.1%（67/159），根據心超結果分成鈣化組67 例和無鈣化組92 例。鈣化組男43例，女24 例，年齡（70.5±11.2）歲，透析齡（5.0±4.0）年，有高血壓病史67 例（100%），糖尿病病史38 例（56.7%）；無鈣化組男63 例，女29 例，年齡（61.2±13.2）歲，透析齡（3.7±2.6）年，有高血壓病史82 例（89.1%），糖尿病病史43 例（46.7%）。兩組患者性別、糖尿病病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。年齡、透析齡和高血壓病史比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組MHD 患者實驗室資料比較 兩組患者血磷、血鎂、鈣鎂比值和血清白蛋白水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MHD 患者實驗室相關指標比較

2.3 CVC 發生的多元回歸分析 以有無存在CVC作為分類變量，進行多因素回歸分析，將具有統計學差異的變量納入方程，結果顯示MHD 患者發生CVC的危險因素有高齡（OR=1.067，P＜0.001）、透析齡（OR=1.154，P=0.022）、高血磷水平（OR=3.414，P=0.010）和高鈣鎂比值（OR=5.401，P=0.013），而高血壓病史與CVC 發生無關（P=0.999），見表2。

3 討論

超過2/3 的血液透析患者合并有CVD，是該人群死亡的首要原因[2]。近年來國內外相關文獻報道，CVC 是導致CVD 高發生率和高死亡率的重要原因。我國一項為期24 個月的多中心、前瞻性隊列研究顯示，血液透析患者CVC 的發生率為31.3%[4]，但在我中心MHD 患者CVC 的發生率達42.1%，可能與研究對象的年齡范圍不同有關。本研究發現瓣膜鈣化組年齡、透析齡均較無鈣化組高，且是CVC 發生的獨立危險因素，這與既往研究結果一致[5]。

除此之外，CKD 特異性非典型危險因素如鈣磷代謝、營養不良、炎癥、左心室肥厚和低鎂血癥等[6]，可能使患者更容易發生鈣化，尤其是骨礦物質代謝紊亂和低鎂血癥，被認為是CKD 患者發生CVC 的主要影響因素。研究顯示，隨著血磷水平的升高，CVC 的發生率也升高[5]，本研究發現高血磷是CVC的獨立危險因素，與上述研究結果相同。

另外，本研究中鈣化組患者的鈣鎂比值明顯高于無鈣化組，且高鈣鎂比值是血液透析患者發生CVC 的獨立危險因素。日本的一項對378 例ESRD患者的研究表明，高鈣鎂比值與全因死亡率和心血管死亡率顯著相關，且比血清鎂更準確[7]。血清中鈣和鎂的失衡可能會導致CVD 的發生[8]。在中老年亞臨床CVD 患者中，高鈣鎂比值與冠狀動脈鈣化的發生相關性更大[9]。上述結果說明高鈣鎂比值可促進血管的鈣化。有研究已經證實，低鎂血癥與CVC 相關[10]。其機制可能是：首先，鎂作為一種鈣阻滯劑，通過抑制Wnt/β 蛋白的信號傳導通路來阻止血管平滑肌細胞的成骨分化和鈣化[11]。其次，鎂可以結合磷酸鹽，干擾鈣磷結晶形成羥基磷灰石，后者被證實是尿毒癥患者血管鈣化中唯一存在的礦物質[12]。研究表明，當鈣鎂比值較低時，鎂對磷酸鹽的結合力較鈣強[11]。說明鈣鎂比值升高時，鎂對鈣化的抑制作用減弱，從而增加CVC 的發生。

表3 Logistic 回歸分析結果

綜上所述，高磷和高鈣鎂比值是MHD 患者發生CVC 的獨立危險因素，也是可糾正的因素，臨床上可加強干預血透患者的高磷或高鈣鎂比值，來延緩CVC 的發生。本研究為單中心橫斷面研究，希望可開展多中心、大樣本的研究來進一步量化血清鈣鎂比值與CVC 發生的風險。