超聲在頸部淋巴結(jié)結(jié)核和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用

陳佩君 童嘉輝 陳萌晗 王 瑩 楊高怡

頸部淋巴結(jié)結(jié)核（cervical tuberculosis lymphadenitis，CTBL）和頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（cervical metastatic lymph node，CMLN）是引起頸部淋巴結(jié)腫大的主要原因。CTBL 在肺外結(jié)核病中發(fā)病率較高，約占50%[1]，CMLN 是惡性腫瘤常見的一種轉(zhuǎn)移模式，然而這兩種淋巴結(jié)病變的早期診斷仍是一種挑戰(zhàn)。臨床上，超聲是檢查淋巴結(jié)疾病的首選診斷工具，但CTBL 和CMLN 兩者的超聲聲像圖存在較多重疊，鑒別診斷較為困難。因此，本文就常規(guī)超聲以及超聲新技術(shù)對(duì)CTBL 和CMLN 的鑒別綜述如下。

1 常規(guī)超聲

CTBL 和CMLN 發(fā)病區(qū)域多位于頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)[2-3]，兩者發(fā)病區(qū)域多有重疊，鑒別價(jià)值有限。CTBL和CMLN 的長(zhǎng)短徑之比均以＜2 多見，且淋巴門消失在這兩種病變中均可見，對(duì)兩者的識(shí)別意義不大[4-5]。CTBL 和CMLN 中均可見鈣化灶，CTBL 的鈣化灶多位于淋巴結(jié)中央，多＞2 mm，CMLN 的鈣化灶常見于甲狀腺乳頭狀癌及鼻咽癌CMLN，多為微鈣化，位于淋巴結(jié)的周邊位置，此不同鈣化征象對(duì)兩者的鑒別診斷有一定價(jià)值[6-7]。彩色多普勒超聲中，CTBL 和CMLN 兩者均為周圍型血流多見[8]。但Ying 等[9]報(bào)道，CMLN 的搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）大于CTBL，以PI 為1.5 作為臨界值，診斷兩者的準(zhǔn)確率達(dá)77%。

2 彈性成像

目前超聲彈性成像主要分成應(yīng)變式彈性成像以及剪切波彈性成像兩種類型，前者通過施加外部壓力檢測(cè)組織形變來定性評(píng)估組織硬度，后者通過產(chǎn)生剪切波引導(dǎo)組織形變計(jì)算彈性模量值來進(jìn)行定性定量評(píng)估組織硬度，在乳腺、甲狀腺、肝臟等臟器疾病的診斷中應(yīng)用較廣泛。彈性評(píng)分和應(yīng)變率比值對(duì)CTBL 和CMLN 的鑒別診斷準(zhǔn)確率與常規(guī)超聲無明顯差異，對(duì)這兩種病變的鑒別價(jià)值一般[10]。而白智群等[11]報(bào)道，CMLN 的彈性模量高于CTBL，以31.70 kPa 為診斷界值時(shí)，對(duì)兩者鑒別的敏感度、特異度為69%和85%。

3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS 是將微泡造影劑注入人體內(nèi)，利用血液中的微氣泡來增強(qiáng)組織內(nèi)微血管顯示的一項(xiàng)新技術(shù)，能顯示彩色多普勒無法探及的低速血流。目前CEUS已廣泛應(yīng)用于肝臟、甲狀腺等疾病診斷。

CEUS 主要分為定性分析和定量分析兩種方法，定性分析主要觀察淋巴結(jié)的增強(qiáng)方式及增強(qiáng)均勻性等。既往研究中CMLN 的增強(qiáng)方式多為向心性增強(qiáng)，而CTBL 則向心性和離心性增強(qiáng)均有報(bào)道，這可能與不同研究中CTBL 所處的時(shí)期不同有關(guān)[12-13]。由于CTBL 和CMLN 均可發(fā)生壞死，因此CTBL 和CMLN多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)和充盈缺損[14]。張瑩等[15]研究指出，約70%CTBL 顯示為環(huán)形增強(qiáng)，與鼻咽癌CMLN相比，前者的環(huán)較厚且厚薄較均勻，而后者為薄環(huán)且厚薄不均[7]。梁華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有CTBL 的灌注不足區(qū)邊界清晰、未探及血流信號(hào)；而超過半數(shù)的CMLN 的灌注不足區(qū)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則及可探及點(diǎn)狀血流灌注。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隨心動(dòng)周期搏動(dòng)性增強(qiáng)是CMLN 一種特征性表現(xiàn)，而此征象在CTBL 中并不常見[16]。此外，85%的CTBL 在增強(qiáng)早期造影劑由1 支血管向淋巴結(jié)內(nèi)灌注，而63%的CMLN可見多條血管進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)[17]。

定量分析通過軟件劃定感興趣區(qū)（region of interest，ROI）繪制出時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC），從TIC 中提取相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析。相比于定性分析，定量分析較為客觀，但仍然受患者本身血液循環(huán)、造影劑劑量和注射速率、超聲儀設(shè)備以及ROI 勾畫等因素影響。Cui 等[18]報(bào)道，CTBL 的TIC 下降支較CMLN 陡峭，下降支顯示一個(gè)切跡，且CTBL的峰值強(qiáng)度高于CMLN，常規(guī)超聲結(jié)合CEUS 的定性和定量分析對(duì)兩者鑒別的準(zhǔn)確率達(dá)96.6%。此外將ROI 置于動(dòng)脈期淋巴結(jié)內(nèi)的灌注不足區(qū)，CMLN 的峰值強(qiáng)度以及峰值強(qiáng)度減半時(shí)間（time from peak to half，TPH）高于CTBL[17]。上述研究表明，TIC 曲線特征及其參數(shù)具有鑒別兩者的潛能，期待更多關(guān)于CEUS 定量分析鑒別兩者的研究報(bào)道。

4 人工智能（artificial intelligence，AI）

目前，AI 已應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，包括人體疾病的診斷和治療。據(jù)報(bào)道，AI 在甲狀腺CMLN 診斷中的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度分別為83%、89%、77%，并可作為檢測(cè)工具來定位CMLN，為引導(dǎo)穿刺活檢做出快速的評(píng)估[19]。CTBL 病變圖像特征繁多復(fù)雜，需要多中心、大樣本建立CTBL 的AI 模型。

5 小結(jié)與展望

超聲探查是發(fā)現(xiàn)和識(shí)別頸部淋巴結(jié)疾病最簡(jiǎn)便的方法，對(duì)于鑒別淋巴結(jié)疾病性質(zhì)發(fā)揮重要作用。常規(guī)超聲及彩色多普勒可以提供淋巴結(jié)位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲等基礎(chǔ)信息，CEUS 可探查淋巴結(jié)內(nèi)部微血管分布，超聲彈性成像通過評(píng)估淋巴結(jié)的不同彈性指標(biāo)來反映其硬度，各種超聲新技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為CTBL和CMLN 的鑒別診斷提供較充足的影像學(xué)信息。