前列腺癌的補腎原則、禁忌與替代療法探討

林 靜 傅華洲

多數醫家認為，前列腺癌的發病以腎虛不御外邪為本質，運用補腎法治療前列腺癌，發揮了改善虛損、延長壽命及提高生活質量的優勢[1]。然而，運用補腎法亦存在諸多問題，包括區分腎陰與腎陽、合理選擇補腎中藥等。前列腺癌對性激素水平十分敏感，雄激素可加速其生長，而雌激素則能延緩其進展[2]。中醫藥治療前列腺癌雖有優勢，但藥理研究認為，部分補腎中藥有類雄激素樣作用，一味補腎可能會升高睪酮，加速腫瘤生長。因此，探討補腎法在前列腺癌治療中的應用禁忌，并總結替代療法以拓展新方向尤為重要。

1 前列腺癌的發病、轉移、術后均與腎氣盛衰相關

對于前列腺癌的病因病機，不同醫家提出不同見解。崔學教認為，正氣和脾腎的虛衰是前列腺癌的發病之根[3]；賈英杰認為，前列腺癌的發病與脾腎關系密切，尤以腎氣的強弱為發病與否的關鍵[4]。腎主生殖，前列腺作為生殖器官，其生理病理與腎氣相關，故前列腺癌的發生與腎氣的強弱聯系緊密。而前列腺癌晚期，常伴骨轉移，表現為劇烈骨痛，這一過程亦與腎聯系密切。王祥麟認為，癌癥骨轉移以腎虛為本，尤以腎陰虛為基礎，腎陽虛為繼發，最終致陰陽兩虛[5]。而手術或藥物去勢，因損耗機體正氣，表現為氣不固攝之尿失禁、尿頻等，陸斌認為此系腎氣虛而攝納無權、膀胱氣化失司，根本在于腎氣的不足和失調[6]。綜合上述，前列腺癌的發病、轉移、術后等各個階段均與腎氣的盛衰相關，總以腎氣虛不御邪為根本。

2 運用補腎法當區分腎陰與腎陽的不同

腎陰與腎陽是兩個對立且統一的概念。如王祥麟所言，癌癥骨轉移以腎陰虛為前提，腎陽虛為繼發，最終變為陰陽兩虛，因此在補腎時，不分陰陽，濫用補腎藥，可能會起到反作用，陷入補腎誤區。所以補腎當以區分腎陰、腎陽為先。

2.1 腎陰虛 腎陰虛主導的證型以肺腎陰虛、肝腎陰虛以及合并的痰瘀、熱毒等病邪為主。腎陰是腎氣中具有涼潤、滋養特性的物質，可為機體組織的生長提供營養支持，同時易受熱邪耗傷。吳茂林[7]認為，瘀熱、侵蝕、滋長、消耗、流傳和毒是所有惡性腫瘤之共性，而其瘀熱特點在于瘀血久稽化熱，既致營衛不通，又致陰分耗傷。彭培初[8]認為，前列腺癌的中期，癌邪留滯，首傷腎陰，陰不制陽，陽火受傷，又可灼傷肺陰，導致肺腎陰虛，自擬“南北方”，重在滋養肺腎之陰；水生木，腎陰可滋養肝陰，腎陰受癌邪消耗則肝陰亦傷，尤其骨受肝血腎精之養，肝腎不足則骨之正氣不足，成為癌癥骨轉移的前提，曹建雄治療惡性腫瘤骨轉移即注重滋養肝腎，重用六味地黃丸[9]。且基于癌癥對患者造成的心理影響，容易出現焦慮、低迷、抑郁等肝郁癥狀，因此滋陰中又常兼疏肝；癌邪性熱，灼傷陰血則為瘀，煉化陰津則為痰，痰瘀阻遏則氣機不暢而為滯，在病邪的形成和衍變上存在復雜的機制，且不同患者個體化差異大，因此在明確腎陰虛為主導的基礎上，更要結合患者病邪辨識的結果，滋陰之中加以化痰散結、行氣消瘀、攻癌消積之品，以全其治。

2.2 腎陽虛 腎陽虛為主導的證型包括脾腎陽虛、腎陰陽兩虛及合并的痰、濕、瘀等。陽生陰長，陽殺陰藏，陰陽互根互用，陰無陽則不生，陽無陰則不化。癌邪雖有瘀熱的特性，初、中期以耗傷腎陰為多見，但陰陽相互依存，陰分損耗嚴重必然波及陽分，且癌邪消耗精氣而機體難以代償，終致陰陽兩虛。彭培初治療腎陰陽兩虛證，采用自擬“泉安方”，包括鹿角、附子、肉桂等，重在溫補腎陽、散寒通滯[8]；火生土，腎中寄居之相火是溫煦脾土，使其發揮運化水谷精微及水液的重要支撐，腎陽受損則脾陽亦虧，脾不榮腎終致脾腎兩虛。山廣志治療晚期前列腺癌患者重視調養脾胃，運用六君子湯化裁，生精益腎，運水化濕，調節氣機[10]；如前述，腎陽虛則寒生，水液蒸騰失司，加之脾陽虛而水液不運，聚而生痰，久之化熱而成濕熱蘊結之證。或脾胃難以樞運氣機，致氣機紊亂而滯，影響血之運行，形成氣滯、血瘀等，最終表現為虛實夾雜的綜合證候，治療上要補益之中兼施祛邪。

3 運用補腎法當謹慎選擇類性激素樣作用的藥物

3.1 補腎提高雄激素刺激前列腺癌進展 前列腺癌具有典型的雄激素敏感性。在激素敏感階段，通過合理的手術或藥物雄激素剝奪療法，可以抑制前列腺癌細胞的代謝速率，起到延緩癌癥進展的作用。然而幾乎所有的前列腺癌患者在雄激素剝奪療法治療18～24 個月后發展為激素不敏感的去勢抵抗階段，此時采用手術或藥物去勢已然無效。針對去勢抵抗階段，借助于雌激素與雄激素的拮抗作用，常采用口服乙烯雌酚、雌二醇等雌激素藥物來治療前列腺癌[11]。因此，前列腺癌的治療應當以維持低水平雄激素為根本，而維持的方式包括不使用升高雄激素藥物、使用降低雄激素藥物、使用升高雌激素藥物等方面。由于現代醫學手段并不能完全適應前列腺癌激素敏感的特點，更多的研究傾向于中醫辨證論治（如補腎分腎陰、腎陽）和中藥類性激素作用的挖掘。從藥理學角度來看，一些補腎的動物或植物藥具備類性激素樣作用。因此，前列腺癌作為激素敏感性疾病，除重視辨證論治外，更要考慮補腎中藥升高性激素水平的特點。

3.2 具有類性激素樣作用的常見補腎中藥

3.2.1 升高雄激素水平中藥 已知具有“激素樣”作用的中藥200 多種，主要是作用于下丘腦-垂體-靶腺軸（腎上腺、甲狀腺、性腺）來影響內分泌系統。而大部分含有類雄激素樣作用的藥物與其補腎壯陽的傳統功效密切相關[12]，通過文獻總結及查閱第三版《中藥學》[13]，總結這類藥物有紫河車、杜仲、肉蓯蓉、冬蟲夏草、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、蛇床子、胎盤制劑、坎氣、陽起石、五味子等。起效機制在于其有效成分能夠作用于下丘腦-垂體-性腺軸，如巴戟天之巴戟天醇提物、蛇床子之蛇床子素、菟絲子之檞皮素、肉蓯蓉之苯乙醇苷類成分等。而升高雄激素的判定標準，主要為增加模型大鼠血清和陰莖組織中的睪酮水平，增加輸精管、附睪及睪丸的重量，促進生精過程，降低畸形精子率等[14]。也有一些非專補腎的藥物，如人參、三七等，往往用于補益氣血、調整整體狀態，其含有的人參皂苷、三七總皂苷亦能夠發揮雄激素樣作用，如促進性腺發育、提升精子活力和數量。

3.2.2 升高雌激素水平中藥 關于中藥類雌激素樣作用的研究較雄激素更為廣泛，部分研究將其稱為抗雄激素樣作用。依照化合物單體結構的差異，將有效成分分為木脂素類、香豆素類、黃酮類和芪類，這些物質通過影響細胞凋亡、細胞增殖及雌激素代謝酶等途徑發揮抗腫瘤效果[15]。總結升高雌激素水平的中藥，包括女貞子、墨旱蓮、枸杞子、桑寄生、覆盆子、補骨脂、骨碎補、牛膝、生地黃等，其升高雌激素的判定標準在于抑制模型雄鼠血清睪酮水平，提升雌二醇水平，增加雌鼠乳腺、子宮、輸卵管的重量。此外，甘草、茺蔚子、小茴香、川芎、紅花、薏苡仁、車前子、澤瀉、牡丹皮、芍藥、虎杖、仙鶴草等非補腎藥物亦能升高雌激素，其判定標準與補腎藥相似，如茺蔚子總堿和水蘇堿可以興奮大鼠離體子宮等。這些藥物雖不能補腎，但在調整陰陽及改善前列腺癌患者虛損狀態方面具備優勢。

3.2.3 總結 （1）部分藥物具有雙向調節作用，既具有類雄激素作用，也具有類雌激素作用，包括人參、淫羊藿、山茱萸、女貞子、枸杞子、覆盆子、仙茅、冬蟲夏草等，如淫羊藿提取物既可提高雄鼠睪酮水平，又可提升雌鼠的雌二醇水平，部分實驗研究表明，當其單獨運用時能夠促進癌細胞增殖，但是當與雌二醇聯合使用時則能發揮抑制作用[16]，因此這種雙向調節作用是否成立，以及不同用量和配伍情況下的效用機制等問題尚需進一步驗證；（2）雖然部分藥物具有類雄激素樣作用，如枸杞子、女貞子等，但包含枸杞子之左歸丸、包含女貞子之二至丸卻具備類雌激素樣作用[17]，因此藥物之間的配伍是否能夠發揮“去性取用”的效果，亦需依靠后續研究；（3）盡管部分補腎中藥被證實有類雄激素樣作用，但仍然用于前列腺癌的治療，如女貞子、五味子等，且療效顯著，未見加快腫瘤生長的情況，并且部分中藥的激素含量極少，如胎盤制劑等[18]，不足以影響腫瘤，但這部分中藥并不多見。

4 運用補腎法治療前列腺癌的對策與替代療法

4.1 “揚雌避雄”有度“揚雌避雄”是指避免類雄激素樣藥物的使用，而傾向性選擇類雌激素樣藥物。但是“揚雌”要有度，正如雌激素長期使用會引起心腦血管疾病，大量使用可引起男性乳腺增生、男性體征減少等；“避雄”亦要有度，部分醫家明言禁用淫羊藿、紫河車、冬蟲夏草、肉蓯蓉、人參、蛇床子、陽起石等。但女貞子、五味子即便帶有類雄激素樣作用，仍然可據證選用，且療效顯著。且淫羊藿雖有類雄激素樣作用，但其提取物配合雌二醇可以抑制癌細胞增殖，是中西藥物聯合運用值得研究的方向。

4.2 補腎主用清補 清補的用藥以補而不膩、不礙脾胃、性平或偏寒涼為主。前列腺癌初中期以陰虛內熱為多見，以清補為主法補其虛損，更可兼清虛熱及癌邪瘀熱。多數醫家在前列腺癌的治療上均主張清補，不僅符合前列腺癌常見的腎陰虛特點，同時有效避免了類雄激素樣補腎中藥的使用。當然，補腎壯陽并非禁忌，彭培初治療陰陽兩虛型前列腺癌，所創制的“泉安方”，用附子15 g、肉桂9 g、炮姜5 g 等，皆溫熱之屬[8]。

4.3 補腎兼以祛毒 癌邪是引發腫瘤的關鍵，因此腫瘤患者體內必兼癌邪之毒，若一味補腎而不兼祛毒，不予適時排濁，則失其治。癌癥患者體內之毒，往往不單純指癌毒，更有化療藥毒及痰濕瘀蘊結等，在扶正基礎上使用消腫解毒、軟堅散瘀的中藥抗癌，更能發揮扶正祛邪之效。而較為有效的抗癌藥，有白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、斑蝥、貓爪草、蜈蚣、全蝎、輕粉、白砒、天葵子、紫草根、藤梨根、蟾酥、守宮、預知子、黃藥子、三葉青、蜀羊泉等[19]，在辨證論治的基礎上加用這些藥物，則更能起到針對性的治療效果。

4.4 補腎不如補脾 基于補腎禁忌，臨床醫家多轉變方向，探究補腎的替代療法。賈英杰提出“補腎不如補脾，健脾即是補腎”的觀點，重視圣愈散以補養氣血之虧耗，善用白術、黃芪、太子參、茯苓、山藥、刺五加等益氣健脾藥化裁[4]；高榮林治療前列腺癌重用六君子湯，認為“補脾可以代替補腎”，“扶正即是祛邪”[20]。補脾代替補腎的目的，在于借助后天運化的精微來補益氣血，同時助養先天腎氣，避免了補腎藥的過多使用。

4.5 補肺以助腎陰 癌邪瘀熱煎灼腎陰的同時，虛火竄動向上能灼傷肺陰，形成肺腎陰虛之候。肺可通調水道、布散津液，肺金是腎水之母，補肺能滋養腎陰。部分醫家立足金水相生的思維，主張通過補肺的方式來代替補腎。彭培初所創“南北方”，藥用南北沙參為君，并重用麥冬、天冬等藥物，即以滋養肺腎之陰為根本，尤重肺陰[8]。彭氏此方少用補腎藥，但金水相生，又不乏補腎之意，避免了補腎禁忌，思維甚妙。

5 總結

腎氣主導前列腺癌的發生與發展，但是由于部分補腎藥物的類雄激素樣作用，使得補腎法治療前列腺癌存在禁忌。深入總結類雌激素與類雄激素樣藥物，并結合臨床醫家思維的轉變，總結補腎的對策與替代療法數條，為臨床論治提供參考。但同時要注意，癌癥初期，邪實正虛不甚，當以清除實邪為要，不可一味用補，致閉門留寇。另外，癌癥在患者心理層面形成的影響不容忽視，針對于患者實際情況，又當結合疏肝、寧心之法，且肝腎同源、心腎相交、脾腎互資、肺腎相生，在補腎存在禁忌的前提下，通過補益其他臟腑，間接達到補腎的目的，進而契合前列腺癌首傷及腎的病機特點，亦不失為補腎之法。