肌肉持續牽伸聯合理筋手法對中風后踝關節功能障礙患者運動功能、生存質量的影響

林大樣 葉群策

中風作為臨床常見、多發腦血管疾病，表現為腦功能障礙的癥狀及體征，以腕、踝關節運動功能障礙最為明顯，嚴重威脅生命健康及生活質量，踝關節功能恢復仍是康復治療亟待解決的難題[1-3]。中醫認為，中風是由氣血不足、血脈麻痹或經絡不通，氣不能行血，血不能濡筋，致肢體廢而不用，瘀血阻滯經絡而引起，中醫康復可以益氣活血通絡，從而逐漸恢復肢體功能，提高生活質量[4-5]。理筋手法作為有效的康復方法之一，具有活血化瘀、舒筋活絡、滑利關節等作用，可增強踝關節肌肉骨骼系統功能，提高關節功能及穩定性，但作用時間短，起效慢[6-7]。中風后關節活動障礙、長期制動，可出現肌肉緊張和軟骨組織攣縮等，肌肉持續牽伸可防止皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織攣縮，恢復關節正常活動，但過程中可出現劇烈疼痛，患者難以堅持治療。本研究將上述方法聯合應用，以期能發揮協同作用，縮短療程，緩解牽拉過程中疼痛等優勢[8]，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省溫州市中西醫結合醫院2019 年3 月至2021 年3 月收治的中風后踝關節功能障礙患者102 例，采用公式法估算樣本數量。按隨機數字表法分為A 組、B 組、C 組，各34 例。所有患者自愿參與本文研究，患者及家屬簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核通過，批準號：倫研批第（2021-90）號。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》中腦卒中的診斷標準[9]；（2）首次發病患者，發病后遺留踝功能障礙者；（3）患者精神狀態良好，能夠進行良好的溝通，配合相應的臨床研究操作。排除標準：（1）在入組前已經接受踝足矯形器、手術或者相關的藥物治療者；（2）合并心肺、肝腎等臟器功能不全；（3）非中風原因所致肌張力增高者；（4）關節活動異常、上肢關節疾病者；（5）多發、再發或大面積腦梗死者，合并腦腫瘤等顱內占位性病變、腦寄生蟲并腦外傷等所致腦梗死者；（6）嚴重糖尿病、高血壓等疾病者；（7）合并認知功能障礙者；（8）伴有下肢皮膚破潰者；（9）完全癱瘓及遲緩型癱瘓患者。

1.3 治療方法 所有患者入院后均給予神經內科常規藥物（丹參多酚鹽、依達拉奉）治療，生命體征穩定，無認知、意識障礙后接受康復治療。A 組患者給予理筋手法進行治療，B 組患者給予肌肉持續牽伸治療，C 組患者先予以理筋手法治療，后予以持續牽伸治療，兩者間隔10 min。每4 周為1 個療程，所有患者均連續治療4 個療程。

理筋手法：經筋循行路線選擇足少陰腎經及足厥陰肝經，平推、滾、拿、彈撥手法推拿下肢、放松下肢內收肌群，點按商丘、解溪、丘墟、昆侖、太溪、照海、申脈等穴位，動作輕柔，根據點按穴位是否出現酸脹感為度，保持點按力度。后指導患者姿勢橫仰臥位，扶住其腰部，同時按住踝部，根據經筋循行路線反向牽拉，持續5 min 左右。拔伸患側，牽拉病側內收肌群，直至肌肉松軟，保持拔伸力度，持續5 min 左右。2 次/d，上下午各1 次。

肌肉持續牽伸治療：指導患者姿勢呈仰臥位，緩慢牽拉小腿三頭肌，待患者踝關節出現難受情況為準，重復10～15 次，每次15 s。2 次/d，上下午各1 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 小腿三頭肌痙攣 治療前、治療4 周后采用改良Ashworth 量表（MAS）[8]對患者小腿三頭肌痙攣情況進行評估。肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力極大，被動活動十分困難為5 分；肌張力中度增加，被動活動患側肢體大部分關節活動度（ROM）內存有阻力則為4 分；肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM 內均存有阻力，但仍可活動則為3 分；肌張力增加，被動活動患側肢體至終末端或前1/2ROM 中有輕微阻力則為1～2 分；活動較難，肌張力不增加、被動活動患側肢體于整范圍內均無阻力為0 分。評分越高，患者活動能力越差。

1.4.2 運動及平衡功能 治療前、治療4 周后采用Berg 平衡量表[9]、簡式Fugl-Meyer 運動功能（FMA）[10]評估患者平衡及運動功能。Berg 平衡量表總分值56分，0～20 分表示平衡功能差，21～40 分提示患者具有一定的平衡能力，41～56 分表示平衡能力好。得分越高，表示平衡功能越好。根據Fugl-Meyer 量表完成運動障礙程度，對患者FMA 進行評分。上肢66 分、下肢34 分，總分值為100 分，患者活動能力與評分成正比。

1.4.3 生存質量及疼痛情況 治療前、治療4 周后采用生存質量量表（ADL）[11]、視覺疼痛模擬量表（VAS）[12]對患者生存質量及疼痛情況進行評估。ADL評分越高，表明患者生活質量越好。VAS 評分以0～10 為評估范圍，疼痛情況隨分數增加而遞增。以0分、1～3 分、4～6 分、7～10 分為評分范圍，分表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，MAS 評分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，MAS 積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，MAS 積分減少≥30%；無效：癥狀未明顯得到改善或加重。MAS 積分減少采用尼莫地平法計算，MAS 積分減少=（治療后MAS 積分-治療前MAS 積分）/治療前MAS 積分×100.00%。總有效=臨床緩解+顯效+有效。

1.6 依從性分析 對患者治療過程中的依從性按照完全依從、依從、不依從進行評估。完全依從：完全遵照醫生建議進行規范治療；部分依從：多數遵照醫生建議進行治療，少數不規范；不依從：常不遵守醫生建議，并沒有完成治療。

1.7 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件分析。計數資料以例（%）表示，組間比較進行χ2檢驗。符合正態分布及方差齊的計量資料使用均數±標準差（）進行描述，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t 法，同組不同時點采用重復測量方差分析，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組中風后踝關節功能障礙患者一般資料比較納入102 例患者，每組34 例，三組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組中風后踝關節功能障礙患者一般資料比較

2.2 三組中風后踝關節功能障礙患者小腿三頭肌痙攣比較 三組患者治療前MAS 積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組患者MAS 積分均降低（P＜0.05）；三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者MAS 積分較低（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者MAS積分較低（P＜0.05）。見表2。

表2 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后MAS 積分比較（分，）

表2 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后MAS 積分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續牽伸治療；MAS 為改良Ashworth 量表；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.3 三組中風后踝關節功能障礙患者平衡能力比較三組患者治療前Berg 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組Berg評分均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者Berg 評分較高（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者Berg 評分較高（P＜0.05）。見表3。

表3 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后Berg 評分比較（分，）

表3 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后Berg 評分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續牽伸治療；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.4 三組中風后踝關節功能障礙患者運動能力比較三組患者治療前FMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組FMA評分均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者FMA 評分較高（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者FMA 評分較高（P＜0.05）。見表4。

表4 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后FMA比較（分，）

表4 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后FMA比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續牽伸治療；FMA 為簡式Fugl-Meyer 運動功能；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.5 三組中風后踝關節功能障礙患者疼痛評分比較三組患者VAS 評分治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組VAS評分均降低均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者VAS評分較低（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者VAS 評分較低（P＜0.05）。見表5。

表5 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后VAS 評分比較（分，）

表5 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后VAS 評分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續牽伸治療；VAS 為視覺疼痛模擬量表；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.6 三組中風后踝關節功能障礙患者生存質量評分比較 三組患者ADL 評分治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組ADL 評分均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與A 組比較，B 組、C 組患者ADL評分較高（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者ADL 評分較高（P＜0.05）。見表6。

表6 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后ADL 評分比較（分，）

表6 三組中風后踝關節功能障礙患者治療前后ADL 評分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續牽伸治療；ADL 為生存質量量表；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.7 三組中風后踝關節功能障礙患者臨床療效比較三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；相比A組，B 組臨床治療有效率略高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；相比A 組、B 組，C 組臨床治療有效率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 三組中風后踝關節功能障礙患者臨床療效比較[例（%）]

2.8 三組中風后踝關節功能障礙患者治療依從性比較 相比A 組，B 組治療依從性略高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；相比A 組、B 組，C 組療依從性較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 三組中風后踝關節功能障礙患者治療依從性[例（%）]

3 討論

中風屬于急性腦血管疾病，發病率較高，以一過性或永久性功能障礙為主要特征，以腕、踝關節運動障礙最為顯著，且腕踝關節恢復較差[14]。改善踝關節功能，恢復步行能力是中風患者康復的主要目的[15-16]。目前，臨床治療主要以抗氧化、神經營養藥物為主，但起效緩慢，患者依從性低[2]。

中風屬于“痹證”“偏枯”等范疇，因經脈受阻、氣血不足、血行不暢，日久肢體痞廢無用。《黃帝內經》認為“病在筋，調之筋”，“病在分肉、調之分肉”。筋傷早期，血動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹，主要病機為氣滯血瘀，治療以活血化瘀為主。足六經經脈結聚于踝關節，而經脈失養，約束關節不利是導致踝關節運動功能障礙的主要原因，當以濡養經脈為主要治療原則。理筋手法能夠使筋脈得以復位，對患肢推揉可使傷處氣血運行通暢，消腫散瘀，松解踝關節粘連，改善關節功能，解除肌肉攣痛，加速消散局部瘀腫，減少血腫、瘢痕、粘連及軟組織變性等，預防踝關節僵硬。

相關研究指出，中風后踝關節功能障礙以足內翻、足下垂為主，上運動神經元受損后導致踝關節周圍肌肉結構發生生物力學變化為主要機理[17]。于脛骨前肌近端固定時具有踝內翻作用，病情發展至痙攣期使脛骨前肌肌力明顯恢復，但踝背屈時多伴有踝內翻，通過刺激腓骨長短肌起到踝背屈強化作用，同時產生的踝外翻可對抗內翻，促進分離運動。通過對脛骨前肌刺激促進肌力恢復，以此來誘發踝背屈，有效預防下肢伸肌痙攣，防止足下垂。因此，中風癱瘓期間，加速促進肌張力、肌力恢復具有重要意義[18-19]。

研究顯示，除藥物、手術治療外，不同類型康復介入在中風后踝關節功能障礙中被廣泛應用，肌肉持續牽伸常用來牽張肌力過高肌肉[20]。通過肌肉持續牽伸對踝關節功能障礙患者進行干預，一段時間后患側彈性成分及類似彈性成分均出現一定程度變化，由此證實肌肉持續牽伸可有效降低肌肉張力過高，且肌肉收縮成分得到改變[21]。本文研究結果顯示，通過肌肉持續牽伸結合理筋手法對中風后踝關節功能障礙治療，可有效降低肌張力過高情況，明顯提高運動功能。

近年來，穴位治療在臨床康復中得到廣泛應用。研究指出，穴位按摩對血液循環具有促進效果[22]。理筋手法受針灸學中“迎隨補瀉”針刺手法的啟發，將針刺手法運用于中風后推拿手法中，《靈樞·終始》云：“陽受氣于四末，陰受于五臟。故瀉者迎之，補者隨之。知迎知隨，氣可令和。”理筋手法主要通過按、滾、揉法等對肌肉進行合理刺激，可有效促進血液循環，使痙攣肌肉放松，達到關節活動度恢復的目的。本研究結果顯示，通過肌肉持續牽伸結合理筋手法對中風后踝關節功能障礙治療，可有效改善肢體功能，提高運動能力。肌肉持續牽伸、理筋手法在臨床治療中不需要藥物治療，注重手法實施，故并沒有并發癥的出現。

綜上所述，肌肉持續牽伸結合理筋手法治療中風后踝關節功能障礙，可起到活血通絡、養血舒筋作用，協調肌群間肌張力平衡，改善肢體功能，提高患者運動能力及生存質量，為臨床改善中風后踝關節功能障礙提供參考依據。但本研究因樣本量較小、觀察時間有限，未對肌肉持續牽伸結合理筋手法改善中風后踝關節功能障礙具體作用機制進行研究，可能導致研究結果存在偏差，需進一步增加樣本量，進行多中心研究確認。