某院2011—2017 年產氣克雷伯菌臨床分布及耐藥性變遷

劉爐香 全晶晶 呂嬌健 徐 歡 李 晨

產氣克雷伯菌（Klebsiella aerogenes）廣泛分布于自然界中，是腸桿菌科細菌中的重要一員，為較常見的條件致病菌，是重癥醫學科尤其是機械通氣患者院內感染的重要病原體之一[1]。有研究顯示，產氣克雷伯菌對臨床常用的抗菌藥物具有較高的耐藥率[2]。自1990 年[3]首次報道亞胺培南耐藥產氣克雷伯菌以來，碳青霉烯耐藥產氣克雷伯菌（Carbapenemresistant Klebsiella aerogenes，CRKA）逐漸增多。但目前專門針對產氣克雷伯菌的研究較少，為系統闡述產氣克雷伯菌的耐藥性，本文將對浙江省某三甲醫院連續6 年收集到的364 株產氣克雷伯菌進行耐藥性分析，為臨床合理選擇抗菌藥物提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 菌株來源 選取浙江省某三甲醫院連續保存的2011—2017 年（其中2014 年遺失）364 株產氣克雷伯菌，所有菌株均采用VITEK 2 全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定。大腸埃希菌ATCC 25922 為藥敏試驗質控菌株。

1.1.2 儀器及主要試劑 MHA（Mueller-Hinton Agar）、MHB（Mueller-Hinton BROTH）購自英國OXOID 公司。VITEK 2 全自動細菌鑒定儀為法國生物梅里埃公司（BioMérieux，France）生產。

1.2 方 法

1.2.1 收集菌株臨床分布特征 采用回顧性分析的方法收集了364 株產氣克雷伯菌的標本來源及科室分布信息。

1.2.2 細菌鑒定及藥敏實驗 所有菌株均由VITEK 2 全自動細菌鑒定儀鑒定，采用微量肉湯稀釋法測定藥物最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentrations，MICs），藥物包括頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、厄他培南、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（2∶1）、阿米卡星和替加環素。藥敏結果判定：替加環素參照美國FDA（The Food and Drug Administration）的判定標準：MIC≤2 μg/mL為敏感，MIC≥8 μg/mL 為耐藥；其余藥物參照2018年美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI，2018）標準判定[4]。

1.2.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922 為質控菌株，每批次檢測同時對質控菌株大腸埃希菌ATCC 25922 進行檢測，質控株藥敏結果在控，研究菌株結果方可納入數據分析。

2 結果

2.1 菌株臨床分布特征 364 株產氣克雷伯菌的標本來源分布中，排在前五位的是痰液、全血、尿液、引流液及膽汁，痰液在臨床分離部位中占比最高（65.1%），其次為血液標本（7.4%）。最常見的標本來源科室為神經外科（24.7%），其次為ICU（22.5%）和普外科（9.3%）。見表1-2。

表1 364 株菌株標本來源部位

表2 364 株菌株標本來源科室

2.2 藥敏結果 從總體藥敏結果看，364 株產氣克雷伯菌中，碳青霉烯類抗菌藥物的總體耐藥率為5.5%，厄他培南、美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別為5.2%、3.0%、3.3%，亞胺培南的中介率為23.1%。頭孢曲松的耐藥率最高（47.8%）；酶抑制劑復合制劑的總體耐藥率＞10%（其中哌拉西林/他唑巴坦11.8%，頭孢哌酮/舒巴坦18.1%）；左氧氟沙星耐藥率為28.6%；阿米卡星及替加環素的耐藥率較低，分別為3.3%、7.1%。見表3。

表3 364 株菌株總體藥敏情況

2.3 耐藥趨勢 2011—2017 年期間，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率保持穩定，均＜8%（見表4）。除碳青霉烯類外，從耐藥趨勢上看，2011—2017 年期間頭孢曲松的耐藥率均在40%～60%之間（除外2012 年），頭孢吡肟的耐藥率維持在20%左右；酶抑制劑復合制劑的耐藥率有逐年下降趨勢，尤其以頭孢哌酮/舒巴坦明顯；2012 年開始，左氧氟沙星的耐藥率有增高趨勢；2013 年開始，阿米卡星耐藥率有下降趨勢，其中2017 年耐藥率為0；替加環素逐年的耐藥率不穩定，2011—2017 年分別為1.4%、0%、17.0%、1.8%、17.2%、6.8%，見表5。

表5 2011—2017 年間其他類抗菌藥物耐藥率比較（%）

3 討論

產氣克雷伯菌屬于腸桿菌科細菌的一員，對其流行病學的研究最早起源于歐洲，90 年代初歐洲頻繁爆發產氣克雷伯菌院內感染[5-8]；2010 年，法國通過RAISIN 網絡進行全國多重耐藥細菌監測發現，產氣克雷伯菌已經位居腸桿菌科常見細菌種類的第五位，成為革蘭陰性菌院內感染的七大病原體之一[9]。

本研究中，364 株產氣克雷伯菌的標本來源分布中，痰液在臨床分離部位中占比最高。關于痰液標本中分離到產氣克雷伯菌屬于定植或是感染以及比例問題，目前尚缺乏相關研究。但目前已有研究證實，產氣克雷伯菌是ICU 患者院內感染的重要病原體，尤其是機械通氣患者[1]，且在本研究的菌株科室分布中，ICU 來源占22.5%（82/364），排在科室分布來源的第二位，國內外的多項研究也證實ICU 是產氣腸克雷伯菌重要的科室來源之一[1，10-12]。因此，雖然目前尚不清楚痰液標本中產氣克雷伯菌的具體感染比例，但一旦在痰液中檢出產氣克雷伯菌，尤其分離自ICU 機械通氣患者，需高度警惕院內感染。有研究顯示，產氣克雷伯菌感染引起的菌血癥病死率達10.2%（9/88），其中高急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic healthy evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分和對廣譜頭孢菌素耐藥是死亡的獨立危險因素[13]。在筆者的本項研究中，來源于血液標本的產氣克雷伯菌對頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為55.6%（15/27）、25.9%（7/27），提示這部分患者可能預后不良，需引起臨床醫師密切關注。因此，在臨床中，尤其需要對高?？剖胰缟窠浲饪?、ICU、普外科進行產氣克雷伯菌的耐藥性監測，必要時進行分子流行病學研究，防止克隆傳播。

本研究的364 株產氣克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率最高，維持在40%～60%之間（除外2012 年），和同期的肺炎克雷伯菌相當（www.chinets.com/Data/GermYear），頭孢吡肟的耐藥率也維持在20%左右，因此在治療產氣克雷伯菌感染時，頭孢三代、四代均不是良好選擇。2011—2017 年期間本研究菌株對酶抑制劑復合制劑耐藥率有逐年下降趨勢，因此在產氣克雷伯菌感染中，酶抑制劑復合制劑是可選擇方案之一。國內有研究顯示，產氣克雷伯菌具有較高的產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）和AmpC 酶概率[14]，這可能是產氣克雷伯菌對β 內酰胺類抗菌藥物高耐藥率的主要原因之一。本研究中，左氧氟沙星的敏感率僅為50%左右，且從2012 年開始，左氧氟沙星的耐藥率有增高趨勢，提示在產氣克雷伯菌感染的臨床治療中，喹諾酮類抗菌藥物并非合理選擇。阿米卡星的總體耐藥率為3.3%，且從耐藥趨勢上看，有下降趨勢，提示阿米卡星是產氣克雷伯菌感染可選藥物之一，但仍需進一步臨床研究證實。

本研究中，產氣克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的總體耐藥率為5.5%，稍高于國內的一些研究[15]，從耐藥趨勢上看，2011—2017 年期間，碳青霉烯類耐藥率波動不大，均低于8%，與同期我國腸桿菌科細菌的碳青霉烯耐藥率相當（www.chinets.com/Data/GermYear）。與其他腸桿菌科細菌一樣，碳青霉烯酶的產生是產氣克雷伯菌碳青霉烯類抗菌藥物耐藥最重要的耐藥機制之一，酶的產生機制是近年來的研究熱點，目前在產氣克雷伯菌中報道的碳青霉烯酶種類越來越多，如：KPC-2[16]、IMP-1 及VIM-2[17]、IMP-4[18]、NDM-1[19-20]、OXA-48[21]。關于產氣克雷伯菌碳青霉烯耐藥的其他耐藥機制，目前也有學者著重于膜滲透性（包括外膜蛋白及外排泵）及相關調節機制研究[22]。

綜上所述，產氣克雷伯菌臨床中最常見的來源部位為痰液、血液和尿液，最常見的來源科室為神經外科、ICU 和普外科。產氣克雷伯菌對各類抗菌藥物呈現不同的耐藥率，當出現產氣克雷伯菌感染時，臨床醫師應該根據患者病情輕重經驗性選擇氨基糖苷類、酶抑制劑、碳青霉烯類及替加環素。應重視醫院內尤其是重點科室產氣克雷伯菌的耐藥性監測，對臨床治療、醫院感染的防治具有深遠意義。