支氣管鏡下聯(lián)合取材在肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

黃桔紅 陳坤倫 張葉輝 鄭雨霖 金雪文

最新數(shù)據(jù)顯示，每年肺癌患者死亡180 萬例[1]。造成肺癌高死亡率的根本原因是缺乏早期特異性癥狀，約2/3 的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期（Ⅲ期或Ⅳ期），從而導(dǎo)致患者失去根治性手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)，早期診斷肺癌并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，是提高肺癌患者生存率的重要方式。支氣管鏡檢查是目前公認(rèn)的肺癌早期診斷的有效手段，對(duì)后期的精準(zhǔn)治療亦有較大指導(dǎo)意義[2]。目前支氣管鏡檢查包括刷檢、活檢、支氣管肺泡灌洗、縱膈淋巴結(jié)針刺吸引等多種手段，但臨床實(shí)踐證實(shí)，單一應(yīng)用均具有局限性，易造成漏診和誤診[3]。本研究擬觀察支氣管鏡下聯(lián)合取材在周圍型肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年12 月浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院收治的疑似周圍型肺癌患者97 例，其中男64 例，女33 例；年齡34～73 歲，中位年齡57 歲；主要X 線和CT 征象：肺部結(jié)節(jié)或團(tuán)塊伴分葉37 例，伴毛刺41 例，胸膜牽拉征24 例，阻塞性肺炎或肺不張13 例，伴有肺門淋巴結(jié)腫大21 例，縱隔淋巴結(jié)腫大17 例，胸腔積液9 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[玉醫(yī)倫審2018（Z042）號(hào)]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者咳嗽伴胸痛、咳痰、痰中有血絲，胸片或胸部CT 明確肺部占位性病變，疑似診斷為周圍型肺癌；（2）年齡18～75 歲，性別不限；（3）患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并支氣管鏡檢查禁忌證；（2）精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法正確理解研究?jī)?nèi)容者；（3）轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤；（4）既往已確診原發(fā)性肺癌者；（5）無法控制的劇烈咳嗽者；（6）已納入其他臨床研究者。

1.3 儀器和設(shè)備 BF TYPE P150 電子支氣管鏡（日本奧林巴斯，國(guó)械注進(jìn)20153223033），一次性使用活體取新鉗（諸暨市鵬天醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20152220192），一次性使用細(xì)胞刷（杭州富陽精銳醫(yī)療科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20142020085），造影導(dǎo)管（康賽思上海醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注進(jìn)20153030716）。

1.4 研究方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，完善術(shù)前檢查，相關(guān)檢查器械進(jìn)行專項(xiàng)消毒處理。術(shù)前向患者詳細(xì)說明檢查過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法等，征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。術(shù)前禁食禁飲6 h，根據(jù)需要在術(shù)前30 min 使用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑，并予心電監(jiān)測(cè)。

1.4.2 支氣管鏡檢查 用2%利多卡因咽喉部局部麻醉后，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下利多卡因噴霧在氣管內(nèi)麻醉，總量不超過300 mg。操作：經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，觀察鼻、咽、氣管、隆突、支氣管，以及可疑部位，如果未發(fā)現(xiàn)腫物或明顯黏膜病變，根據(jù)胸片或CT 病灶定位，將鏡頭對(duì)準(zhǔn)該段支氣管開口，進(jìn)入支氣管分支進(jìn)行探查。按照鉗夾、刷檢、灌洗的順序進(jìn)行支氣管鏡檢。纖維支氣管鏡活檢術(shù)：在病變部位盡量避開血管，應(yīng)用活檢鉗夾組織；纖維支氣管鏡刷檢術(shù)：對(duì)可疑部位直接刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查；纖維支氣管鏡灌洗術(shù)：可注入0.9%的生理鹽水20 mL 后經(jīng)負(fù)壓吸出送檢找脫落細(xì)胞檢查。

1.4.3 術(shù)中出血處理 （1）負(fù)壓吸引；（2）局部應(yīng)用冰鹽水稀釋的腎上腺素或凝血酶。

1.4.4 術(shù)后處理 靜臥，避免誤吸，2 h 之后進(jìn)食飲水，并觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。

1.5 肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理標(biāo)本做石蠟切片，用蘇木素伊紅染色，光鏡下觀察，術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗和聯(lián)合取材的陽性檢出率和診斷效能，聯(lián)合取材陽性定義為活檢、刷檢、灌洗之一陽性。診斷效能包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確性等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作（ROC）曲線計(jì)算支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗和聯(lián)合取材診斷肺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、曲線下面積（AUC）及95%可信區(qū)間（95%CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下不同檢測(cè)方法的陽性率比較 97例患者最終確診為肺癌88 例，9 例為良性病變。88例確診患者中，支氣管鏡活檢陽性率78.41%，支氣管鏡刷檢陽性率65.91%，支氣管鏡灌洗陽性率54.55%，支氣管鏡聯(lián)合取材陽性率93.18%。支氣管鏡聯(lián)合取材陽性率顯著高于單純活檢、刷檢和灌洗（P＜0.05）。見表1。

表1 不同檢查方法的陽性率比較

2.2 支氣管鏡下不同檢測(cè)方法診斷效能比較 支氣管鏡聯(lián)合取材敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、AUC 均高于單一活檢、刷檢、灌洗，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2 和圖1。

圖1 支氣管鏡下不同檢查方法診斷肺癌ROC 曲線

表2 支氣管鏡下不同檢查方法診斷效能比較

3 討論

支氣管鏡通過鉗檢、刷檢和灌洗等方式獲取標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診肺癌組織類型，有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療[4]。研究顯示，支氣管鏡可直觀觀察支氣管、肺部的病變情況，通過常規(guī)活檢、刷檢獲取有效的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查，以獲得可靠診斷[5]。本研究結(jié)果顯示，支氣管鏡活檢的檢出率為78.41%，有21.59%的患者無法通過活檢獲得確診。這可能是因?yàn)橹夤茜R取材過程中，受取材組織部位、范圍等限制，直視下尚有較多不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性改變的支氣管腔外病變，常規(guī)活檢法難以獲得足夠有效的標(biāo)本[6]。此外，抓取組織可能造成一定損傷，肺癌組織形態(tài)具有不典型性和多態(tài)性，影響病理檢查時(shí)對(duì)腫瘤性質(zhì)和來源的判定，從而降低了檢出陽性率[7]。

支氣管鏡刷檢可與病灶進(jìn)行相對(duì)較大面積的接觸，且能進(jìn)入細(xì)小支氣管，鉗夾后再刷檢可接觸到新的病灶創(chuàng)面，因而對(duì)鉗檢陰性的患者仍有一定檢出率[8]。而支氣管肺泡灌洗，通過纖支鏡活檢孔向支氣管肺泡注入生理鹽水，隨后抽吸、收集肺泡灌洗液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)，以獲得診斷。肺癌起源于支氣管黏膜上皮和肺泡上皮，脫落的腫瘤細(xì)胞和代謝物直接進(jìn)入肺泡腔，所以支氣管鏡下肺泡灌洗液較血液等其他液體標(biāo)本更容易顯示組分特異性，灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查可用于肺癌早期診斷，且支氣管肺泡灌洗可獲得纖維支氣管鏡不能探到的細(xì)胞標(biāo)本，提升了檢出細(xì)胞的概率[9]。本研究中，支氣管鏡下聯(lián)合取材陽性率高于單一活檢、刷檢和灌洗，提示通過支氣管鏡下聯(lián)合取材可提高肺癌的檢出陽性率。本研究在觀察陽性率的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用ROC 曲線計(jì)算不同取材方式對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，支氣管鏡下聯(lián)合取材AUC 為0.910，高于單一取材方式，提示支氣管鏡下聯(lián)合取材較單一方式臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

綜上所述，支氣管鏡下聯(lián)合取材可提高肺癌檢出率，提高臨床診斷價(jià)值。