心電圖在方艙醫院的應用與操作流程

方玉強 張曄 吳庚澤 劉漁凱 羅浩

方艙醫院是以醫療方艙為載體，醫療與醫技保障功能綜合集成、可快速部署的成套野外移動醫療平臺[1]，主要用于戰爭或重大地質環境災害救治[2]。2020年2月，為了應對在武漢暴發的新型冠狀病毒肺炎疫情(簡稱新冠疫情)，國家衛健委及相關單位在武漢建立了武漢火神山醫院、武漢雷神山醫院等方艙醫院。在短短一個多月內，武漢16家方艙醫院共收治患者1.2萬余人，并實現了“零感染、零死亡、零回頭”[3-4]，由此奠定了方艙醫院在我國重大傳染性疾病防控中的重要作用。

2022年，傳染性和隱匿性更強、癥狀相對輕、潛伏期更短的新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)變異株奧密克戎出現，并在中國局部地區快速肆虐，新冠疫情防控形勢更為復雜嚴峻。為了進一步深入貫徹“動態清零”總方針、最大限度保障廣大人民生命安全，各地再次興起“方艙熱”，上海更是建立了5萬人容量的史上最大方艙醫院，為上海實現“快收、快治、快轉”和早日“動態清零”發揮了重要作用。但方艙醫院類似超大社區的社區衛生服務中心，職能繁雜、工作壓力和工作強度巨大、對從醫者跨專業能力要求高，在對高風險患者特別是心血管疾病患者的快速甄別和處置中存在很大風險。筆者就曾遇到過發病9 h而未診斷的急性心肌梗死患者，經心電圖快速明確診斷后于1 h內轉至定點醫院，并完成了急診介入手術。

方艙醫院醫療資源和條件有限，而心電檢查正是在急性心血管疾病診治中能快速使用的輔助手段。為了確保方艙醫院高效使用心電圖機，快速甄別和處理心血管相關疾病，我們基于方艙醫院病員收治特點，綜合考慮方艙醫院心血管疾病的診斷條件與困難，梳理了方艙內心電圖可預判的疾病，并總結了一套行之有效的心電圖檢查流程，對心血管疾病診斷流程也進行了優化。

1 方艙醫院病員收治特點

基于結構和功能特點，傳染病方艙醫院通常有較嚴格的收治標準。如國家會展中心(上海)方艙醫院的收治標準如下：① 根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，方艙收治新冠病毒無癥狀感染者和新型冠狀病毒肺炎輕型患者；② 4歲≤年齡≤70歲，<7歲患兒須有陽性家長陪同；③ 無并發癥或并發癥處于穩定期；④ 原則上生活能夠自理；⑤ 對不符合以上條件者，立即匯報給醫務行政值班人員后轉往定點醫院。然而，方艙醫院收治完全不同于日常門診收治，后者可嚴格按照標準篩選后入院；而前者通常數十輛車一次性載運上千名患者到方艙醫院分診處，其中不乏輸出單位因對方艙收治標準不了解而送來的不符合收治條件的患者，如高齡、無監護的超低齡、未控制的慢性病、存在精神癥狀的患者，這些患者在方艙中治療存在極大風險。

方艙內病員眾多，在飲食、大小便、睡眠、與鄰近患者性格及生活習慣差異等方面生活不便，均可能成為許多慢性病特別是隱匿性疾病發作的誘因。患者主癥為新冠病毒感染相關癥狀，如咽痛、胸悶、氣短、心悸等，但由于這些癥狀無特異性，因此易與一些急性心血管疾病相混淆。筆者曾在4 h內就遇到了2例疑似急性心肌梗死患者(心電圖均出現病理性Q波)，其均在白天多次到醫生工作站問診，但因當班醫生非心血管專科醫師，缺乏相關診療經驗而按新冠病毒感染的相關癥狀處理，未及時行心電圖檢查，最終導致漏診。

2 方艙醫院心血管疾病的診斷條件與困難

方艙醫院通常是快速建造或改建而成的，其主要目的是收治和管控傳染病輕癥或無癥狀者，盡快控制傳染源，因而不具備常規醫療機構甚至社區衛生服務中心的硬件條件。除了心電圖機、急救相關藥物及設備、自動體外除顫儀、指尖血糖儀、電子血壓計、末梢血氧飽和度儀、體溫槍外，方艙醫院缺乏生化檢測手段，特別是心肌損傷標志物等檢測手段。受限于方艙醫院的硬件條件，對急性心血管疾病的判斷主要依靠醫務人員的臨床經驗，而可供利用的輔助手段只有心電圖機。因此，能否高效利用心電圖機，就成為方艙醫院急性心血管疾病診療的關鍵。

方艙醫療隊中的醫患比約1 ∶50，護患比約1 ∶25。考慮到傳染病診治的特殊性和防護設備的有效使用時間，每4 h就應盡可能換崗，因此，有時一個時間段尤其是夜間的崗位配置是1醫 ∶2護 ∶550患。除常規醫療活動外，方艙醫院還存在大量的數據整理和數據上報工作，特別是第二天擬出院患者名單、采集核酸名單、不愿出院患者名單及其原因分析、空床名單等，上述數據的處理對方艙醫院的正常運行尤為重要。這些數據處理工作在日常工作環境中是很容易處理的，但在重重防護的情況下卻非常困難。醫療隊通常由各單位臨時抽調組成，其中心血管專科的醫護人員占比<10%[筆者所在分院的心血管專科醫護人員在國家會展中心(上海)方艙醫院中占比相對較高，但也僅有6.67%]，培訓前能熟練使用心電圖機的醫護人員占比更低，而方艙醫院值班中有時一個時段崗(4 h一輪崗)甚至無一熟悉心血管疾病診療及心電圖機使用的醫護人員。受限于上述因素，如何高效發揮心電圖機在方艙醫院中的作用，成為方艙醫院醫療運行中的難點之一。

3 方艙內心電圖可預判的疾病

在常規醫療條件下，心電圖在各類心血管疾病診斷中的作用可分為三大類：第一類是有極大幫助，甚至能發揮決定性的診斷作用；第二類是有較大診斷意義；第三類是有一定的輔助診斷價值。見表1。但心電圖對心臟病的診斷也存在一定的局限性，表現為如下方面：① 心電圖主要反映心臟電興奮過程，不能反映心臟功能及瓣膜的情況；② 正常心電圖并不能排除某些心臟病變，如瓣膜病早期或雙側心室肥厚； ③ 有些心電圖改變并無特異性，如ST-T改變可見于心肌缺血，也可見于心室肥厚等。

表1 心電圖在各類心血管疾病診斷中的作用

基于方艙醫院的特殊性，結合醫務工作經驗，方艙醫院中需行心電圖檢查的適應證[5-7]可歸納如下：① 懷疑急性冠脈綜合征，如患者自訴突發胸骨體上段、中段之后或心前區發悶、緊縮、壓迫感、恐懼、瀕死感等不適(有時無法準確描述)，伴或不伴左臂內側、左肩放射性痛，常在入艙后緊張、進食后、大小便后、緊張等待核酸檢查等情況下發生，有時休息數分鐘后可緩解，有時會持續較長時間，有時經含服硝酸鹽類藥物或麝香保心丸等藥物后緩解，部分患者可能存在劍突下不適、惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道癥狀，但經胃藥治療無效；② 懷疑心律失常發作，如突發心跳加快、心悸、黑矇、暈厥等；③ 突發血壓增高引起的相關疾病，特別是伴有胸痛時，心電圖可用于初步鑒別主動脈夾層與心絞痛；④ 非ST段抬高型心肌梗死引起的急性左心衰竭；⑤ 需排除心臟問題的肺部疾病，如氣胸等。

對行心電圖檢查時癥狀已緩解的患者，應囑其不適時盡快再次進行心電圖檢查，以動態觀察病情變化，并根據心電圖檢查結果快速判斷是否需緊急處理，對需緊急處置的患者按相關流程處理，為最大限度地挽救生命提供保障。

4 方艙醫院心電檢查流程與心血管疾病診斷流程的優化

方艙醫院值班為4 h一崗，但由于醫護人員短缺，通常夜間崗位配備1醫2護；在筆者工作的方艙中，最大醫患比達3 ∶660(出現在夜間)。在此情況下，要做到快速準確的疾病診斷和處置，科學合理的操作流程非常關鍵。筆者結合臨床經驗，參考中國醫藥教育協會心電學專業委員會2020年發布的《新型冠狀病毒肺炎防控措施——心電檢查規范(3版)》[8]，為本方艙醫院內疑似心臟疾病患者的心電圖檢查制定了快速處置流程，并在臨床實踐中經過多次修改和完善，現具體介紹如下：

4.1 心電圖室準備及心電檢查流程

搶救室內備常規12通道心電圖機一臺(帶智能分析功能，每天夜班時充電)、心電圖機操作流程圖一張(如圖1，貼于患者病床左側墻壁上；為便于醫護人員在重重防護下查看，字體盡可能大些并輔以亮色)及噴霧消毒液一瓶。建立多學科協作團隊(multiple disciplinary team，MDT)專家微信群(須納入心內科醫師)并安排值班，值班者當天微信和手機不得設置為靜音或關機。

圖1 心電圖機操作流程

4.2 心血管疾病診斷流程優化

對懷疑有心臟問題或需與心臟相關疾病鑒別的患者，當值醫護人員首先詢問病史及相關情況，立即行心電圖檢查。如心電圖檢查可確診(如心律失常或心肌缺血甚至心肌梗死)，則按確診疾病進行處置；如果不能確診，則將相關臨床資料提交MDT專家微信群，由專家組進一步討論。按此流程，處置一名患者通常≤3 min，由此避免了延誤治療時機。

5 小結

正是因為方艙醫院的診斷和治療手段有限，所以，對危重急癥的快速判斷和正確處置就顯得尤為重要，此時，像心電圖機這類簡便易行的檢查手段發揮著重要作用。優化這類工具的操作和使用流程是確保醫療行為高效安全的重要手段。采用本文介紹的處置流程后，筆者所在分院幾乎每天都能從在院的4 500多例患者中發現一兩例急性冠脈綜合征患者，并快速將其轉運到定點醫院治療，最大限度地挽救了患者生命。