散點漂移法快速分析房性并行心律合并

李玉琴 景永明 李世鋒 張芳芳

心電散點圖是表達心律失常的簡潔語言，也是快速處理心電大數據的高效工具，要讀懂這門語言并靈活使用這個工具，不但要懂原理、講策略，而且要進行適當的訓練。本文精選了兩個房性并行心律合并頻發房性早搏(簡稱房早)未下傳的動態心電圖病例、一個房性并行心律合并頻發房早伴反復搏動未下傳的動態心電圖病例，在精解時間散點圖、Lorenz散點圖及差值散點圖的基礎上，分析和總結“散點漂移法”的分析技巧[1]，供臨床參考。

1 病例1

患者男，63歲，房性并行心律，部分房早未下傳心室。

1.1 時間散點圖特征

如圖1所示，相對致密的NN層貫穿于全程，其下有時斷時續的寬條帶聯律間期層(NS、SS層，紫色，掃描OSID碼可查閱彩圖)，其上有伴行的代償間期層(SN層，黑色)緊貼NN層；部分時段可見SN層上有更高的長周期層(N.N，心搏名稱之間的點號表示兩心搏之間出現長周期)，高度略小于NN層的2倍。

圖1 病例1全程時間散點圖

1.2 Lorenz散點圖特征

如圖2A所示，致密的竇性心律點集(NNN)縱行分布于等速線兩側，左上的紫色早搏點集(NSN)呈片狀分布，正下方的早搏前點集(NNS)與右側的早搏后點集(SNN)均向NNN點集延伸，表明頻發房早聯律間期不固定，提示并行心律[2]；此外，還有少量成勢的散點集落，均與房早未下傳引起的長N.N周期相關，這相當于由已知的點集通過上移(NNN→NN.N、SNN→SN.N)或右移(NNN→N.NN、NNS→N.NS)形成(圖2A中虛線箭頭標示)。

1.3 差值散點圖特征

如圖2B所示，竇性心律點集(NNNN)中居原點，早搏的起(NNNS)、始(NNSN)、終(NSNN)、止(SNNN)點集由遠及近地融入NNNN點集之中，且不對稱于y=x線，是聯律間期不固定、代償間歇不完全的標志。二聯律點集(SNSN、NSNS)分布于第Ⅱ、Ⅳ象限，但偏離角平分線，表現出并行心律性二聯律的特點。其余成勢的點集均與N.N周期相關，由已知點集的左移(NNNN→N.NNN、NNSN→N.NSN)、上移(NNNN→NNN.N、NSNN→NSN.N)或右下移(NNNS→NN.NS、SNNS→SN.NS)形成(圖2B中虛線箭頭標示)。差值散點圖相對復雜，但所有未知點集都是由已知點集漂移而來，只要記住漂移規律，便能化繁就簡、觸類旁通。

A：全程Lorenz散點圖；B：全程差值散點圖。

1.4 動態心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率49～102次/min，平均65 次/min，心搏總數90 775個)；心率變異性正常(SDNN為117 ms，SDANN為109 ms，SDNN Index為45，rMSSD為17 ms，三角指數為35.9)；頻發房早呈并行心律(11 502個)，有733陣二聯律、64陣三聯律，2次成對，部分房早未下傳心室，部分房早伴室內差異性傳導；ST-T改變。動態心電圖片段見圖3。

A：頻發房性早搏，部分未下傳；B：頻發房性早搏二聯律，部分未下傳；C：頻發房性早搏三聯律；D：頻發房性早搏二聯律，部分未下傳，部分伴室內差異性傳導。

1.5 點評

病例1是房性并行心律伴部分房早未下傳的典型病例，心電散點圖表現出很強的規律性。時間散點圖、Lorenz散點圖和差值散點圖都表現為聯律間期不固定、代償不完全的電生理特征，房早未下傳造成的長N.N周期也一目了然。只是此長周期造成了Lorenz散點圖與差值散點圖的復雜化，帶點的特征點集均可由不帶點的特征點集平移而來，這是分析此類病例的技巧，符合循序漸進、觸類旁通的認知過程。從時間散點圖到Lorenz散點圖、差值散點圖，復雜程度倍增，描述心律失常的詳細程度也隨之倍增。

2 病例2

患者女，63歲，房性并行心律，部分房早未下傳心室。

2.1 時間散點圖特征

如圖4所示，相對集中致密的NN層貫穿全程，黑色的SN層與紫色的NS層均較寬散，上下伴行且隨NN層同步起伏；SN層上還有一幾乎貫穿全程的長周期層(N.N)，時隱時現，亦與NN層同步起伏。

圖4 病例2的全程時間散點圖

2.2 Lorenz散點圖特征

如圖5A所示，致密的竇性心律點集(NNN)縱行分布于等速線上，位置較低；早搏點集(NSN)、早搏前點集(NNS)、早搏后點集(SNN)均向竇性心律點集(NNN)延伸，形成特征性的“Y”字形結構，提示并行心律；早搏點集(NSN)正下方可見成勢的紫色點集，逆行技術顯示少量成對房早(NSS)。從散點圖看，NSS周期位置最低，提示SS周期最短，所以SSN點集重疊在早搏點集(NSN)的最左側(圖5A中黑色箭頭指示)。

其余點集遠離竇性心律點集(NNN)，基本在橫、縱1.0 s線之外，都是與N.N周期相關的散點，像是由上述特征點集“漂移”而來。前周期延長，特征點集右移，即NNN→N.NN、NNS→N.NS(圖5A中虛線箭頭標示)；后周期延長，特征點集上移，即NNN→NN.N、SNN→SN.N；前后周期均延長，特征點集右上移，即NNN→N.N.N，可理解為已知點集的上移(N.NN→N.N.N)或右移(NN.N→N.N.N)，漂移的距離相等，但小于NN周期的2倍，提示N.N周期為房早未下傳所致。

2.3 差值散點圖特征

如圖5B所示，竇性心律點集(NNNN)中居原點，單發房早的特征點集圍繞在四周，不對稱于y=x線，標志著代償間歇不完全；第Ⅱ、Ⅳ象限有二聯律點集(SNSN、NSNS)，第Ⅲ象限有三聯律點集(SNNS)，對其特征不再贅述(參考圖5B中標注)。圖5B中黑色箭頭(來源于Lorenz散點圖中的臨界連通圖NNS→NSS→SSN)指示的紫色點集未作標注，代表什么節律？依據向量平移法原理[3]，可知y軸正側向下傾斜的紫色點集為NSSN(NSS→SSN)，融入SNNS之中的紫色點集為NNSS點集(NNS→NSS)，均是房早連發的特征點集。

A：全程Lorenz散點圖；B：全程差值散點圖。

其余特征點集均遠離坐標原點，都是與N.N相關的差值散點，適合采用“散點漂移法”進行解析。四搏三期點(即差值散點)的前周期延長，特征點集左移，即NNNN→N.NNN、NNSN→N.NSN、NNNS→N.NNS；后周期延長，特征點集上移，即NNNN→NNN.N、NSNN→NSN.N；中間周期延長，特征點集右下移，即NNNN→NN.NN、SNNN→SN.NN、SNNS→SN.NS、NNNS→NN.NS。有兩個長周期特征點集可理解為由一個長周期的已知點集通過左移(NN.NN→N.N.NN、NN.NS→N.N.NS)、上移(NN.NN→NN.N.N、SN.NN→SN.N.N)，或是右下移(N.NNN→N.N.NN、N.NNS→N.N.NS)而來。

2.4 動態心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率46～115 次/min，平均88 次/min，心搏總數122 861個)；心率變異性正常(SDNN為47 ms，SDANN為42 ms，SDNN Index為19，rMSSD為11 ms，三角指數為14.0)；頻發房早(心搏總數5 969個)呈并行心律，有時呈二聯律(148陣)、三聯律(221陣)，部分房早未下傳心室，房早成對(195次)、短陣房性心動過速(3陣)；偶發室性早搏(4個)；ST-T改變。見圖6。

A：頻發房性早搏，部分未下傳；B：房性早搏未下傳，偶發室性早搏；C：頻發房性早搏三聯律，成對房性早搏；D：成對房性早搏；E：短陣房性心動過速。

2.5 點評

病例2為又一例房性并行心律，有更多的房早未下傳，以及更加復雜的差值散點圖，但運用“散點漂移法”依然可以輕松化解。Lorenz散點圖的基本漂移規律是前周期延長，特征點集右移，后周期延長，特征點集上移；差值散點圖的基本漂移規律為前周期延長，特征點集左移，后周期延長，特征點集上移，中間周期延長，特征點集右下移。若有兩個長周期，則可理解為已知點集的二次漂移。

3 病例3

患者女，81歲，房性并行心律，房早伴反復搏動未下傳，陣發性房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)；偶發室性早搏。

3.1 時間散點圖特征

如圖7所示，相對致密的NN層貫穿全程，部分時段可見較為分散的SN層(黑色)與NS層(紫色)分居于NN層上下，代償間歇不完全、聯律間期不固定，符合房性并行心律的特征。早搏層上還可見更高的長周期層(圖7中黑色箭頭指示)，類似二度房室(竇房)阻滯、房早未下傳等，但逆行技術顯示長周期均出現在房早之后(圖8A、D、G、I)；仔細觀察發現，有“超長”代償間期的房早，其ST段中重疊有逆行P-波，提示可能為房性反復搏動未下傳(記為S.N)。

圖7 病例3的時間散點圖

A：房性早搏、室性早搏；B：房性早搏誘發陣發性房室折返性心動過速，單發室性早搏終止發作；C：成對室性早搏使陣發性房室折返性心動過速發作終止；D： 房性早搏伴反復搏動未下傳，短陣室速；E：成對房性早搏；F：房性早搏未下傳，短陣房性心動過速；G：普通房性早搏及房性早搏伴反復搏動未下傳；H：房性早搏三聯律；I：頻發房性早搏，部分伴反復搏動未下傳。

3.2 動態心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率60～98 次/min，平均心率72 次/min，心搏總數104 750個)；偶發室性早搏(89個),有1次成對、7陣室速，1陣二聯律。頻發房早(3 289個)，有31次成對、10陣室上性心動過速(房性心動過速+AVRT)，38陣二聯律、46陣三聯律，部分房早伴反復搏動未下傳；ST-T改變(請結合臨床)。心率變異性降低(SDNN為68 ms，SDANN為62 ms，SDNN Index為21，rMSSD為15 ms，三角指數為20.3)。見圖8。

3.3 Lorenz散點圖特征

如圖9A所示，竇性心律點集(NNN)呈棒球拍狀，縱行分布于等速線；紫色的房早點集(NSN)與黑色的早搏前點集(NNS)、早搏后點集(SNN)均向等速線延伸，形成特征性的“Y”字形結構，符合房性并行心律特征。等速線近端可見變異性極小的房性心動過速點集(SSS)與較為分散的室速點集(VVV)。圖9A中箭頭指示的特征點集均是與長周期相關的特征點集，相當于從已知點集漂移而來，即NSN→NS.N(縱坐標延長上移)，SNS→S.NS、SNN→S.NN(橫坐標延長右移)。總體上看，NS.N、S.NS對稱于等速線分布(橫、縱坐標互換)，另可見少量綠色的室性早搏點集(NVN)重疊于紫色的NSN之中。

3.4 差值散點圖特征

如圖9B所示，連續的等周期(NNNN、SSSS、VVVV)中居原點；單發房早點集的起(NNNS)、始(NNSN)、終(NSNN)、止(SNNN)不對稱分布于y=x線，提示代償間歇不完全；第Ⅲ象限可見成勢的三聯律點集(SNNS)，第Ⅱ、Ⅳ象限有稀疏的二聯律點集(VNVN、NVNV)；其余遠離原點的成勢點集均為與長周期相關的特征點集，可以理解為由已知點集漂移而來(圖9B中箭頭指示)，即前周期延長，特征點集左移(SNSN→S.NSN、SNNN→S.NNN)，后周期延長，特征點集上移(NNSN→NNS.N)，中間周期延長，特征點集右下移(NSNS→NS.NS、NSNN→NS.NN)。二聯律點集(SNSN)的二次漂移形成(S.NS.N)：SNSN→S.NSN→S.NS.N(左上移)。

A：全程Lorenz散點圖；B：全程差值散點圖。

3.5 點評

一般情況下，房早代償間歇不完全。本例部分房早代償間期“超長”，時間散點圖出現類似房早未下傳的特點，但Lorenz散點圖與差值散點圖都不支持房早未下傳，逆行技術顯示房早伴反復搏動未下傳。從Lorenz散點圖上還發現變異性極小的房性心律點集(SSS)，逆行技術顯示為AVRT(圖8B、C)，自律性房性心動過速點集位置略高，變異性稍大。房性反復搏動未下傳與房早未下傳的Lorenz散點圖鑒別要點如下：NS.N位于NSN正上方(y=2x線之上)，而NN.N位于NNN正上方(y=2x線之下)，NS.N與S.NS對稱分布于等速線兩側，張角較大(圖9虛線以外)，NN.N與N.NN亦對稱分布于等速線兩側，但張角較小。類似的散點圖還見于成對房早單個下傳。盡管有長周期的散點圖相對復雜，但其規律性也極強，只要記住經典圖譜，結合作圖原理，長周期相關的特征點集就都可由已知點集漂移而來。

4 討論

動態心電圖中出現長周期的主要原因有兩類：沖動起源異常與沖動傳導異常。前者主要見于竇性心動過緩、竇性暫停等；后者主要見于竇房或房室阻滯，也可見于房早未下傳、心房撲動(簡稱房撲)和房顫中的長周期等。房撲和房顫的散點圖規律性極強，其中的長周期分析一般不用散點漂移法。雖然單純的傳導阻滯與房早未下傳的散點圖并不算太復雜，但如果同時合并各種早搏(房性、室性、交界性)及其并行心律，往往會使散點圖復雜化，而散點漂移法正是解析此類病例的有效方法。

散點漂移法的理論模型來源于二度Ⅱ型房室阻滯(圖10)。從二度Ⅱ型房室阻滯的數學模型[4]可以看出，三搏兩期的Lorenz散點出現長周期時的漂移規律如下：前周期延長，特征點集向右移(NNN→N.NN)；后周期延長，特征點集向上移(NNN→NN.N)；前后周期均延長，特征點集右上移(NNN→N.N.N)；四搏三期的差值散點圖的漂移規律如下：前周期延長，特征點集向左移(NNNN→N.NNN)；后周期延長，特征點集向上移(NNNN→NNN.N)；中周期延長，特征點集右下移(NNNN→NN.NN)；不同程度的房室阻滯往往合并有各種早搏及其并行心律、房性并行心律合并頻發房早未下傳(病例1、2)等，房性并行心律合并房性反復搏動未下傳(病例3)相對少見，但與房早未下傳的散點圖特征類似，依然適用散點漂移法。當早搏的特征點集中出現長周期時，其漂移規律不變。

A：二度Ⅱ型房室阻滯的RR間期模式圖，N.N=2NN，當NN周期變化時，各特征點集隨之移位，所留軌跡即兩類散點圖的數學模型；B：Lorenz散點圖的數學模型，N.N.N相當于N.NN上移或NN.N右移；C：差值散點圖的數學模型，有兩個長周期的特征點集相當于有一個長周期特征點集的左移(NNN.N→N.NN.N)、上移(NN.NN→NN.N.N)及右下移(N.NNN→N.N.NN)。

總之，長周期的出現使原有的心律失常散點圖復雜化，但帶點的特征點集就像“海市蜃樓”，“漂浮”在不帶點的同名特征點集周圍。牢記Lorenz散點圖與差值散點圖的漂移規律，是快速解析長周期相關病例的“秘密武器”。