同型半胱氨酸及高密度脂蛋白對老年膿毒癥患者認知功能的影響

高霞 (濟南市第三人民醫院急診科，山東 濟南 250132)

膿毒癥是指患者因燒傷、外傷、感染、休克等而表現出感染和全身炎癥反應等臨床表現，隨病情進展患者可表現出多器官組織損傷，逐漸出現寒戰、高熱、氣短、昏迷、譫妄、胃腸道反應改變等臨床癥狀〔1〕。大多數膿毒癥患者發病后可出現酸堿失衡、水電解質失衡和深靜脈血栓，嚴重的甚至會誘發感染性休克、多器官功能障礙綜合征和心肌炎等疾病，危及生命〔2〕。膿毒癥可以發生于所有年齡人群，且發病急驟而病情兇險，通常預后較差，尤其是未成年兒童和老年群體發生膿毒癥后，可在短時間內引起機體炎癥性反應失調，造成器官衰竭，死亡率非常高〔3〕。有學者提出〔4〕，膿毒癥患者的機體炎癥性反應，不僅會導致內分泌、凝血和代謝功能異常等癥狀，患者機體長期處于內穩態失衡狀態，極易對神經細胞造成損傷而影響高級腦功能活動，進而影響患者正常的感知、識別、概念形成、記憶、推理、思維和表象等重要過程，誘發認知功能障礙。有學者提出〔5〕，膿毒癥患者發生認知功能障礙后認知能力降低，記憶力減退，生活質量受到較大影響，因此臨床中應當積極尋找預測膿毒癥患者認知功能障礙的有效指標，以便于臨床診斷和干預。同時老年人群因機體各項功能衰退，其發生膿毒癥后認知功能所受影響相對于其他人群更廣泛，本文擬分析同型半胱氨酸(Hcy)及高密度脂蛋白(HDL)對老年膿毒癥患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究法，選取2019年1月至2021年1月濟南市第三人民醫院收治的118例老年膿毒癥患者，依據患者是否發生認知功能障礙分為障礙組〔簡易智力狀態檢查(MMSE)量表<27分，n=64〕和對照組(n=54)。其中男68例，女50例，年齡60～85歲，平均(71.29±7.10)歲。膿毒癥診斷標準：依據《2016年膿毒癥最新定義與診斷標準》〔6〕進行診斷，因感染所致的序貫性器官衰竭評分(SOFA)的急性變化≥2分，即膿毒癥=感染+SOFA≥2。納入標準：(1)經臨床確診為膿毒癥者；(2)首次發病且入院前未實施治療者；(3)入院后1 h內測定各血清學指標者；(4)各項臨床資料和隨訪資料均完整者。排除標準：(1)合并顱腦外傷、顱內感染、癡呆等腦部疾病者；(2)合并甲狀腺功能低下、肺性腦病、肝性腦病等病史者；(3)合并獲得性免疫缺陷綜合征、精神疾病史、慢性重度等影響認知功能疾病者；(4)預計生存期不足3個月者；(5)需要長期使用激素或免疫抑制劑者；(6)中途轉院或放棄治療者。

1.2方法 收集資料：所有患者治療后隨訪至少1個月，采用回顧性分析法分析患者各項資料，①一般資料：性別、年齡、受教育時間、婚姻狀況、感染程度、基礎疾病、腦梗死病史、轉入途徑、急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分。②臨床資料：譫妄持續時間、NE用量、鎮靜藥物、鎮痛藥物、機械通氣時間、血液濾過、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、HDL、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Cr)、25 羥維生素 D〔25-(OH)D〕、Hcy、胱抑素(Cys)C、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA)、ICU住院時間、總住院時間。比較兩組各項一般資料和臨床資料進行多因素Logistic分析老年膿毒癥患者發生認知功能障礙的危險因素。

1.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、受教育時間、高血壓、有腦梗死病史差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組各項臨床資料比較 兩組譫妄持續時間、HDL、LDL、25-(OH)D、Hcy、CysC、hs-CRP、UA水平，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組各項一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組各項臨床資料比較

2.3老年膿毒癥患者發生認知功能障礙相關因素的多因素分析 將差異有統計學意義的指標帶入Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥70歲、受教育時間≤6年、譫妄持續時間≥1 d、HDL≤1 mmol/L、Hcy≥117 μmol/L是老年膿毒癥患者發生認知功能障礙的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年膿毒癥患者發生認知功能障礙相關因素的多因素分析

3 討 論

膿毒癥患者發病后機體內大量炎性因子會對凝血系統產生刺激，進而激活凝血系統，誘發微循環血栓，是膿毒癥典型的病理生理變化，通過介導炎癥反應和神經炎癥，患者的血腦屏障受損，此時機體所產生的氧化應激反應激活小膠質細胞，損傷海馬體，進而影響認知功能〔7〕。同時膿毒癥患者隨病情的進展發生感染性休克后，會影響腦灌注，進而造成腦組織缺血性腦卒中，增大認知功能障礙的發生率〔8〕。目前臨床中關于膿毒癥患者發生認知功能障礙的相關研究較少，且缺乏有效的臨床預測和診斷指標，因此本研究展開相關研究。

本文研究結果顯示，年齡≥70歲、受教育時間≤6年、譫妄持續時間≥1 d、HDL≤1 mmol/L、Hcy≥117 μmol/L是老年膿毒癥患者發生認知功能障礙的危險因素。已有研究證實〔9〕，隨著機體的衰老大腦功能也逐漸退化，表現出認知功能不同程度的衰退，而老年膿毒癥患者經歷過疾病的折磨，機體各項功能失衡，加之機體各項功能衰退，因此對于疾病所產生的影響耐受力較低。因此年齡較高的膿毒癥患者機體長期處于炎癥反應狀態下，會誘發神經炎癥，加劇因機體衰老而導致的大腦功能減退。因此臨床中可以將年齡增長認為是膿毒癥患者發生認知功能障礙的重要驅動因素，提示應當加強對老年膿毒癥患者認知功能障礙的關注和干預〔10〕。既往研究指出〔11〕，接受教育年限較短的人群腦神經突觸較少，因此認知功能衰退相對較快，而接受過大量教育的人群高級認知功能受到持續刺激，神經元連接脫失風險降低，進而減少了認知功能損傷。有學者指出〔12〕，認知儲備與急性呼吸窘迫綜合征患者的遠期認知損傷相關，因此對于老年膿毒癥患者應當加強其思維鍛煉，以減少認知功能障礙的發生。譫妄是表現為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中的一組綜合征，可通過系統驗證反應對腦實質細胞產生刺激，進而對小膠質細胞產生刺激，誘發慢性神經炎癥和毒性，誘發遠期認知功能障礙〔11〕。有學者對膿毒癥后認知功能障礙與腦灌注的關系進行探究，發現譫妄是認知功能障礙的危險因素〔13〕。因此應當對于膿毒癥且出現譫妄癥狀的患者給予及時干預和治療，以降低其對認知功能造成的損傷。Hcy是由蛋氨酸脫甲基形成，高水平Hcy會對內皮細胞造成損傷，進而破壞神經DNA，造成周圍神經毒性，提高多巴胺能神經元易感性〔14〕。同時高水平Hcy還能夠激活N-甲基-D天冬氨酸受體，進而增加神經元對毒性的敏感性，造成神經細胞損害，誘發認知功能障礙〔15〕。脂蛋白是各種脂類與蛋白質的復合物，形成于細胞外，在體液內為可溶性亞細胞顆粒，因此脂蛋白能夠促進脂質和脂溶性或脂結核性分子在全身傳遞和清除〔16〕。既往文獻普遍認為低HDL水平與癡呆的發生密切相關，可能是由于HDL具有抗炎或促炎作用，但臨床中尚未明確HDL對認知功能作用的確切作用機制，仍需要進一步探究〔17〕。

綜上，年齡、受教育時間、譫妄持續時間、HDL、Hcy水平是老年膿毒癥患者發生認知功能障礙的危險因素。