基于根因分析法的針對(duì)性干預(yù)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的改善作用

彭林敏 柳建 胡艷紅 丁嵐 (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科ICU，江西 南昌 330006)

急性主動(dòng)脈夾層屬于心血管疾病的一種，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，是影響患者健康及生命安全的重要疾病之一〔1～3〕。該病患者多以高血壓為主，發(fā)病后患者多伴有血壓急劇升高、突發(fā)性胸背部疼痛感等癥狀，早診斷、早治療、有效控制血壓、配合有效干預(yù)是改善患者病情及預(yù)后的關(guān)鍵〔4,5〕。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)多缺乏針對(duì)性，不利于患者預(yù)后改善，而以根因分析法為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能顯著提升護(hù)理服務(wù)的針對(duì)性與有效性，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義〔6〕。本文擬分析基于根因分析法的針對(duì)性干預(yù)在急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2019年1月至2020年1月收治的急性主動(dòng)脈夾層患者120例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)臨床確診為急性主動(dòng)脈夾層；(2)患者均行急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療；(3)患者及其家屬均知情同意，愿意參與研究；(4)患者臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出研究者；(2)臨床資料不全者；(3)伴有精神疾病或意識(shí)障礙不能配合研究者；(4)合并有重要臟器障礙者。將患者按照建檔順序的不同分為兩組，對(duì)照組60例，其中男38例，女22例，年齡62～83歲，平均(70.3±3.0)歲；主動(dòng)脈夾層分型：Ⅰ型夾層29例，Ⅱ型夾層31例。觀察組60例，其中男39例，女21例，年齡61～82歲，平均(71.9±3.3)歲；主動(dòng)脈夾層分型：Ⅰ型夾層32例，Ⅱ型夾層28例；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組以常規(guī)方式進(jìn)行護(hù)理，即嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、做好手術(shù)配合工作，同時(shí)做好手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防工作。觀察組在此基礎(chǔ)上行以根因分析法為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理，第一，分析患者可能出現(xiàn)的問題?？剖倚璩闪ｉT的護(hù)理小組，小組成員包括主治醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等；小組成立后，需組織小組成員進(jìn)行針對(duì)性的根因分析法培訓(xùn)及急性主動(dòng)脈夾層疾病培訓(xùn)，提升小組成員對(duì)疾病及護(hù)理方法的認(rèn)知和掌握，為護(hù)理服務(wù)的高效開展提供技術(shù)保障。在通過培訓(xùn)后，由小組成員結(jié)合患者情況及疾病知識(shí)，對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況進(jìn)行分析，通過知網(wǎng)、萬方、維普等平臺(tái)查閱文獻(xiàn)資料、結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)得出結(jié)論。第二，尋找直接原因，(1)血壓升高生理原因：急性主動(dòng)脈夾層患者多是以高血壓病患為主，發(fā)病時(shí)容易出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象；外界原因：受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，患者術(shù)后極易出現(xiàn)血壓升高、心跳加快等現(xiàn)象。(2)情緒異常生理原因：發(fā)病后患者伴有明顯的不適感，如明顯的胸背后疼痛，在疼痛的影響下極易引發(fā)不良情緒狀態(tài)；心理原因：缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)治療效果的擔(dān)憂與恐懼、對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境的恐懼及對(duì)治療方法認(rèn)知度的缺乏等因素都會(huì)引發(fā)患者的不良心理狀態(tài)。(3)疼痛：疾病發(fā)作時(shí)患者通常伴有明顯疼痛感，尤其是血壓快速升高后通常可明顯加劇患者疼痛感，同時(shí)術(shù)后麻醉藥作用消失，手術(shù)切口部位也會(huì)出現(xiàn)疼痛感。(4)術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥是術(shù)后常見現(xiàn)象，手術(shù)期間需全身麻醉，麻醉用藥所致的呼吸抑制、體外循環(huán)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的破壞、手術(shù)疼痛、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等因素都可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第三，護(hù)理方法，(1)控制血壓：護(hù)理人員應(yīng)遵從醫(yī)囑予以患者血管活性藥物治療，以達(dá)到降血壓的效果；同時(shí)用藥期間嚴(yán)密觀察患者血壓及心率變化情況，結(jié)合患者情況及時(shí)調(diào)整用藥速度及用藥量，若患者用藥期間有精神改變、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，需及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，確?；颊咂椒€(wěn)降壓，避免因血壓較大波動(dòng)而增加患者不適感。(2)疼痛護(hù)理：疼痛是急性主動(dòng)脈夾層患者常見的臨床癥狀，不同病情的患者其疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度往往也伴有明顯不同，因此，治療期間需嚴(yán)密觀察患者疼痛情況，以視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者的疼痛情況，結(jié)合患者情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。如對(duì)伴有劇烈疼痛者，應(yīng)及時(shí)行藥物鎮(zhèn)痛處理；對(duì)于伴有持續(xù)性疼痛者，多表示夾層剝離處于繼續(xù)擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，遵醫(yī)囑予以患者有效鎮(zhèn)痛治療后，需觀察患者情況，若疼痛緩解則表示夾層剝離已停止，醫(yī)生需調(diào)整治療方案。(3)情緒護(hù)理：受疼痛、病情不適感及對(duì)治療方法的擔(dān)憂等多重因素的影響，患者極易出現(xiàn)負(fù)面情緒。此時(shí)護(hù)理人員需要多鼓勵(lì)和安慰患者，以通俗易懂的語言、和善耐心的態(tài)度來講解疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，列舉治療成功的案例，從而增加患者認(rèn)知度，取得患者信任，促使患者以更好的態(tài)度來應(yīng)對(duì)疾病，緩解不良情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。(4)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：治療期間護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、縮唇呼吸、提高肺活量等練習(xí)，以改善患者呼吸狀況；術(shù)后需協(xié)助患者拍背咳痰，及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)遵醫(yī)囑予患者持續(xù)霧化吸入治療，加強(qiáng)溫濕化；此外，術(shù)后還應(yīng)根據(jù)患者身體狀況，個(gè)性化指導(dǎo)患者合理飲食，多進(jìn)食高蛋白、粗纖維、富含維生素食物，以保證機(jī)體所需營養(yǎng)，促進(jìn)患者恢復(fù)生理功能。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)情況；(2)比較兩組干預(yù)前后血壓水平、疼痛程度變化情況，血壓包括舒張壓、收縮壓，疼痛程度以VAS進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重〔7〕。(3)以焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，量表均以53分為分界值，分值越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重〔8〕。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、譫妄、低氧血癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組〔(43.6±5.5)h、(24.0±2.6)d〕比較，觀察組監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間〔(34.8±3.2)h、(17.4±2.2)d〕明顯縮短(t=10.712、15.010，均P=0.000)。

2.2兩組干預(yù)前后血壓及疼痛情況比較 干預(yù)后，兩組舒張壓、收縮壓及VAS明顯降低，觀察組舒張壓、收縮壓及VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，見表1。

2.3兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較 干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分明顯降低，且觀察組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表1 兩組干預(yù)前后血壓及疼痛情況比較

表2 兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較分，n=60)

2.4兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(5.0%)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、譫妄、低氧血癥各1例〕低于對(duì)照組〔15例(25.0%)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3例、譫妄4例、低氧血癥8例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.41，P=0.002)。

3 討 論

急性主動(dòng)脈夾層主要是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂部位進(jìn)入到主動(dòng)脈中膜、外膜，進(jìn)而造成的血管壁分層現(xiàn)象。有研究將胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為兩種類型，無論夾層起源于哪一部分，只要累計(jì)升主動(dòng)脈者即為A型；以夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者為B型。該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，病情極為兇險(xiǎn)，且具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全威脅極大〔9，10〕。若不能得到有效的治療及護(hù)理，極易導(dǎo)致患者死亡。早期明確診斷，并及時(shí)予以患者有效的治療和干預(yù)，及時(shí)控制血壓水平、緩解疼痛感，是改善患者病情及預(yù)后的有效手段。傳統(tǒng)的保守治療對(duì)于該病治療效果多不理想，近年來隨著人們健康意識(shí)提升，主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)科普推廣，院前診斷及時(shí)明確，心臟大血管外科手術(shù)技術(shù)不斷更新及飛速發(fā)展，大血管介入及外科治療逐漸成熟，已納入該病主要治療方案之一，并取得了較為理想的效果，患者遠(yuǎn)期療效較好〔11〕。但手術(shù)治療同時(shí)也具有操作復(fù)雜、難度大、技術(shù)要求高等特點(diǎn)，這也對(duì)護(hù)理提出了更高的要求，加之手術(shù)治療還可能會(huì)引發(fā)多種應(yīng)激反應(yīng)〔12，13〕。因此，如何提高急性主動(dòng)脈夾層患者治療期間護(hù)理干預(yù)的效果是臨床上需關(guān)注的重點(diǎn)問題。

傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)多是以手術(shù)配合及患者病情監(jiān)護(hù)為主，具有護(hù)理范圍廣，但缺乏較強(qiáng)針對(duì)性的特點(diǎn)，在急性主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理中效果多不理想〔14〕。而根因分析法屬于回溯性失誤分析工具，其主要是通過對(duì)既往不良事件進(jìn)行分析，從而尋找根本原因，并將其作為依據(jù)來制定相應(yīng)的干預(yù)方案，從而有效提升護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性、目標(biāo)性，為護(hù)理質(zhì)量提供保障〔15〕。將以根因分析法為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理模式應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層患者的干預(yù)中，通過分析患者常見的癥狀及不良現(xiàn)象，并以此為依據(jù)查找原因，明確血壓升高、疼痛、情緒異常及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而通過針對(duì)性的降血壓、緩解疼痛等方式來改善患者血壓及疼痛癥狀，達(dá)到降血壓、緩解疼痛感的效果，減輕患者生理上的不適感；同時(shí)再通過做好患者情緒疏導(dǎo)、知識(shí)宣教的重視，還能夠提升患者對(duì)疾病的知曉情況，達(dá)到緩解患者不良情緒狀態(tài)的效果；此外，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、合理飲食等干預(yù)，還能夠提升患者術(shù)后自主呼吸能力，促進(jìn)患者機(jī)體及早康復(fù)，對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、縮短患者康復(fù)進(jìn)程有積極意義。本研究結(jié)果提示該護(hù)理方式在急性主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用更理想。

綜上，在急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后改善中以根因分析法為導(dǎo)向的針對(duì)性干預(yù)有重要作用，可改善患者預(yù)后，縮短患者治療時(shí)間。