不同錯配修復蛋白檢測組合對子宮內膜癌患者預后判斷的價值及意義

郭璐璐 王翔宇 付廣明 李貝貝 王蓁

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266071 1 婦科； 2 病理科)

子宮內膜癌是一組上皮性惡性腫瘤，近年來發病率呈上升趨勢并有年輕化傾向。由于子宮內膜癌的異質性大，傳統組織學分類有時不能完全滿足臨床對于預測患者預后和精準治療的需求[1]。臨床上根據其分子特征將子宮內膜癌分為POLE突變型、微衛星不穩定性(MSI)、低拷貝型和高拷貝型[2]。有效對各類型子宮內膜癌的分子生物標志物進行正確識別，有利于采取針對性的措施對患者進行治療，并改善患者預后。微衛星是由單核苷酸或多核苷酸重復序列組成的DNA序列，重復單位的拷貝數決定了微衛星的長度[3]。MSI是由錯配修復系統缺失導致的[4]。錯配修復功能的缺失，致使基因組中短串聯重復序列改變無法及時修復，大量原癌基因或抑癌基因的突變不斷累積，致細胞調控失衡和腫瘤發生[5]。目前檢測MSI的方法主要有PCR法和免疫組化法[6]。免疫組化法是指通過檢測錯配修復蛋白(MMR)系統中4種MMR，如MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表達情況來判定微衛星狀態。免疫組化法較PCR法操作簡單、成本低，在臨床中應用比較廣泛。本研究通過免疫組化方法檢測不同MMR組合判定腫瘤組織中MSI情況，并進一步探討MSI對子宮內膜癌患者預后的影響，以期能夠降低檢測成本，為基層醫院及偏遠山區對子宮內膜癌患者預后的判斷及治療提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2019年12月于青島大學附屬醫院婦科行手術治療的子宮內膜癌患者144例的臨床資料及病理標本?；颊呒{入標準：①診斷為原發性子宮內膜癌的患者；②具備手術治療指征的患者；③術前未經過放、化療治療及內分泌治療的患者；④臨床病理資料完整的患者。收集所有患者的臨床資料，包括年齡、BMI、腫瘤組織分化程度、腫瘤肌層浸潤深度、腫瘤病理分期、雌激素受體(ER)與孕激素受體(PR)免疫組化檢測結果以及盆腔淋巴轉移情況等。

1.2 免疫組化法檢測患者標本中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表達情況

采用免疫組化法檢測每例標本當中的MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表達情況，嚴格按照試劑盒說明書要求的步驟來進行操作。按照不同的MMR檢測組合進行分組，檢測MLH1、MSH2定義為A組，檢測MSH6、PMS2定義為B組，同時檢測MLH1、MSH2、MSH6和PMS2定義為C組。當蛋白呈陽性時，腫瘤細胞核呈棕褐色或者淡黃色染色[7-8]，整張切片>10%目標細胞陽性即判定為該切片陽性，根據各蛋白陽性結果不同，將患者診斷為微衛星穩定性(MSS)與微衛星不穩定性(MSI)兩種結果。當A組或B組中2種蛋白均呈陽性時為MSS，當其中任意一種蛋白缺失時為MSI；當C組中4種蛋白均呈陽性時為MSS，4種蛋白中其中任意一種蛋白缺失時為MSI。

1.3 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計數資料以例(χ/%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 A組MSI與患者臨床特征的相關性

A組免疫組化檢測結果顯示，MSI患者30例，MSS患者114例，分析顯示，MSI與患者的ER、PR表達有關(χ2=7.587、6.935，P<0.05)；而與患者的年齡、BMI及腫瘤分化程度、浸潤深度、病理分期以及盆腔淋巴結有無轉移無關(P>0.05)。見表1。

表1 A組MSI與患者臨床特征的相關性[例(χ/%)]

2.2 B組MSI與患者臨床特征的相關性

B組免疫組化結果顯示，MSI患者28例，MSS患者116例，分析顯示MSI與腫瘤組織分化程度及ER、PR表達有關(χ2=6.566～8.765，P<0.05)，而與患者年齡、BMI及腫瘤浸潤深度、病理分期及盆腔淋巴結轉移有無轉移無關(P>0.05)。見表2。

表2 B組MSI與患者臨床特征的相關性[例(χ/%)]

2.3 C組MSI與患者臨床特征的相關性

C組的免疫組化檢測結果顯示，MSI患者37例，MSS患者107例，分析顯示MSI與腫瘤組織分化程度及ER、PR表達有關(χ2=6.774～11.600，P<0.05)。與患者年齡、BMI、腫瘤浸潤深度、病理分期、盆腔淋巴結有無轉移無關(P>0.05)。見表3。

表3 C組MSI與患者臨床特征的相關性[例(χ/%)]

3 討 論

微衛星區是由簡單重復序列的核苷酸排列而成，當微衛星區內的短DNA鏈進行復制時，往往由于DNA聚合酶不能正確地結合DNA母鏈，以致無法發揮其校對及切除修復等作用，導致錯誤地復制、轉錄微衛星區，MMR系統則負責識別和糾正這些錯誤[9]。MMR系統是一種人體內的安全保障體系，有利于維持遺傳物質的完整性和準確性，而當MMR系統出現故障時，即MMR基因突變(缺失、插入等)，會導致錯配修復功能異常，使微衛星區域的復制、轉錄錯誤不能被及時識別、糾正，進而導致MSI；同樣當原癌基因與抑癌基因突變時，MMR系統未能及時識別與糾正，導致癌突變基因不斷累積，以上因素可能會促使腫瘤的發生[10]。

研究表示，臨床中大約30%的子宮內膜癌患者表現出MSI，主要是由MLH1啟動子的高甲基化或MMR基因的遺傳突變導致的[11]。MSI不僅對子宮內膜癌患者的預后產生不良影響，還會上調子宮內膜癌組織中程序性死亡受體配體1(PD-L1)蛋白的表達，因此檢測子宮內膜癌組織中的MSI對指導患者進行免疫治療及評估患者預后等方面均具有重要的意義[12]。

MMR系統在參與DNA修復時，是由多種錯配修復蛋白共同參與完成的，錯配修復蛋白主要分為MutS群和MutL群，其中MutS群主要由MSH2、MSH3和MSH6等組成，MutL群主要由MLH1、MLH3、PMS1和PMS2等組成。當體內DNA復制出現錯誤時，MutS群可起到總體識別并進行精準定位的作用，同時可結合MutL群，從而活化核酸酶，進而水解錯配的DNA區域[13-14]。

目前用于判斷MSI的MMR主要包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，其中MSH2、MSH6是組成MutS主要蛋白，MLH1、PMS2是組成MutL主要蛋白。在早期研究中，主要利用免疫組化法測定MLH1、MSH2以判定MSI[15-16]。近期，RAFFONE等[17]提出以PMS2和MSH6判斷子宮內膜癌組織中的MSI，與檢測MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的組合判斷子宮內膜癌組織中的MSI相比，其準確性以及特異性并無明顯差異。2019年相關指南中提出MMR蛋白中PMS2和MSH6的表達分別與MLH1和MSH2明顯相關，其中蛋白表達與否受彼此影響，即MLH1的表達缺失通常伴有PMS2的表達缺失，而MSH2的表達缺失通常伴有MSH6的表達缺失[18]。

子宮內膜癌組織病理分期及病理類型相同時，腫瘤分化程度越高，預后越好。本研究結果顯示，在B、C兩組中MSI與腫瘤組織分化程度有關，且MSI在低分化子宮內膜癌當中占比較大，也進一步反映出MSI對子宮內膜癌預后具有不良影響。

目前對子宮內膜癌患者癌組織進行ER、PR檢測已經常規化，當子宮內膜癌組織中ER、PR表達呈陰性時，預示腫瘤惡性程度升高、侵襲性增強等，與ER、PR呈陰性者相比較，ER、PR呈陽性的患者預后較好[19]。本研究結果顯示，A、B、C組中MSI與ER、PR表達均有關，且MSI在ER、PR中陰性占比較大，間接反映出MSI對子宮內膜癌患者預后有不良影響。有研究采用PCR法判定出子宮內膜癌組織中MSI，并利用免疫組化法測定組織中ER、PR的表達，結果顯示MSI與ER、PR水平有關[20]。以上研究結果與本實驗的結果相一致。

本研究通過檢測不同MMR組合判定MSI，判斷出MSI對子宮內膜癌臨床病理特征的影響具有一致性，這與RAFFONE等[17]認為MSH6-PMS2的檢測組合判定子宮內膜癌MSI，可以在不降低診斷準確性的情況下降低成本的結論相一致。這一結論為基層醫院及偏遠地區的臨床醫師在判斷子宮內膜癌預后的基礎上，進一步降低醫療成本提供了新的思路。換言之，可以檢測其中兩種蛋白的組合判定MSI，既為患者節約了醫療成本，又為相關醫療機構減少了成本損耗，具有一定的臨床意義和社會經濟價值。