同濟醫院騙保事件：醫保基金監管之困

4月20日，國家醫保局公布了對同濟醫院開展專項飛行檢查的通報。通報顯示，2017年1月至2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334萬余元。此事件讓人震驚，一家全國知名的大三甲醫院為何騙保？

“總是擔心骨科要出事”

? 同濟醫院1900年創建于上海，在20世紀三四十年代便成為國內矚目的現代醫院。目前，同濟醫院作為國家衛健委委屬委管的大型公立醫院，擁有8個國家重點學科和30個國家臨床重點專科。在復旦大學醫院管理研究所發布的《2020年度中國醫院綜合排行榜》中，同濟醫院位列全國醫院綜合排名第六。

? 通報顯示，國家醫保局之所以會對同濟醫院進行飛行檢查，是因為接到了舉報線索。飛行檢查，指的是醫保管理部門對定點醫療機構開展的不事先告知的現場檢查。包括崔真在內的多名受訪者猜測，舉報者或是與同濟醫院骨科合作過的耗材供應商。

? “骨科和耗材供應商是一條利益鏈上的。原本我們對骨科就不是很看得慣，他們的骨科耗材不是經過醫院的器材科，骨科醫生要用什么，是直接打電話給供應商，供應商把東西送到手術室門口。骨科耗材利潤高，骨科的醫生也容易成為暴發戶。”崔真說，在同濟醫院，骨科算是有特權的，“我們總是擔心骨科要出事”。

? 同濟醫院此次是以串換、虛記骨科高值醫用耗材的方式騙取醫保基金。近兩年開始研究醫院騙保類型的秦文說，每一種醫用耗材都有單獨的計價碼，醫院掃碼計費，“串換”即醫生雖然使用了便宜的A耗材，但用了高價的B耗材的計價碼，高價耗材最后是病人出了一部分錢，醫保出了大頭。

? 此前一位舉報過醫院騙保的醫生認為，這類違規行為十分隱蔽。在2021年鄭州市第六醫院騙保案中，該院一位醫生公開舉報骨科主任將低價值的內植入物骨科螺釘替代高價值的微創釘植入病人體內。舉報醫生當時對媒體表示，患者及家屬并不了解專業的醫用耗材，術后復查時，其他醫生往往也不會注意這個細節，所以違規行為不太容易被發現。

? “這種違規行為，醫保局的工作人員很難發現，一般都需要有人舉報，而且只有懂行、懂內情的人才能舉報。”秦文說。崔真認為，同濟醫院違規結算醫保基金的事情如果不是有內部人士舉報，“毒瘤還會膨脹下去”。

醫保管理應步入法制化軌道

在國家醫保局于2018年5月31日掛牌成立前后，醫保基金監管已經面臨格外嚴峻的形勢。江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清對記者說，從當時已知的情況來看，通過違法、違規、違約行為套取醫保基金的現象，不是有沒有，而是多與少和大與小的問題，各式各樣的手段花樣翻新，奇招頻出。

? 中國社會科學院健康業發展研究中心副主任陳秋霖說，全國范圍內醫院騙保整體上有所好轉。國家醫保局成立以來，已經連續5年開展打擊欺詐騙保專項整治行動;根據國家醫保局數據，2018年至2021年10月，全國共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。

? 至于醫院騙取醫保基金的根本原因，北京大學國家發展研究院教授李玲認為，還是在于醫院有創收的壓力，“這涉及到醫院的利益、科室的利益、每個醫生的利益，而這是隨醫保制度而來的”。

? 蔡海清說，雖然國家在多個政策文件中一再強調，醫療機構“嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”，但從實際情況來看，明里暗里醫務人員的個人收入還是與醫院創收額掛鉤。

? 在陳秋霖看來，醫院騙保之所以長期存在，除了醫院本身有動機外，醫保的機制也決定了醫療機構有機會騙保。陳秋霖把醫院和患者比作汽車4S店和車主，把看病比作修車，“在有保險的情況下，4S店和車主都有動力多花錢修車，反正有保險公司報銷”。陳秋霖認為，在現有的醫保制度下，一旦醫院有逐利的機制，要靠自己掙錢來發展，就很難杜絕騙保。

? 2021年5月，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，作為中國醫療保障領域第一部專門的行政法規，其被視為中國醫保基金管理開始步入法制化軌道的重要標志。但僅有一部條例還不夠。從德國1883年制定《醫療保險法》、日本首部《社會保障法》即醫療保險法來看，醫療保障制度對法制的要求要高于其他制度。另外，在許多騙保行為較為隱蔽，有賴知情人舉報的情況下，蔡海清也建議完善舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。

? 陳秋霖說，未來改革的方向是醫保能不能為公眾的健康付費，為促進健康的行為付費，而不是當公眾越來越健康時，醫院反而沒有收入，“要讓醫保和醫療服務提供者之間的博弈變成更有效的協作，這是探索的方向”。

（摘自《中國新聞周刊》張馨予）