發達國家的口腔保險研究

張琴英

摘要：口腔保險是一種特殊的專科保險，在不同的國家，會因為其經濟發展水平、醫療水平以及人們的健康觀念而有所差異。這種專科保險能夠提高人們以及整個社會的口腔健康水平，不僅能夠達到預防的效果，更能夠為人們的口腔醫療費用提供一種保障。從全球的牙科保險來看，整個口腔保險市場在不斷增長，一些發達國家已經有其成熟的口腔保險制度和服務，本文重點以美國和日本為例，探討口腔保險和相關口腔服務。

關鍵詞：發達國家;口腔;保險市場

中圖分類號：F23文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.14.044

1基于全球市場下的口腔保險

口腔保險從某種意義上講屬于健康保險，不同于普通的醫療保險，口腔保險有其特點，目前在國內，缺少口腔和眼科這樣的專科保險，不同于其他疾病，口腔疾病具有可預知性，大多是齲齒智齒，牙周炎等，而對于保險而言，保險公司希望投保人健康，相對于口腔保險而言，市場上保險公司大多以團體購買為主，個人大多則是以社會保險的附加險為主，購買商業口腔保險的人則較少，就全球的牙科保險市場看來，整個牙科保險的市場在增長，根據QYReserch行業調查報告顯示，2019年全球的牙科保險市場，其數值達到了1552.6億美元，有預測顯示到2027年市場份額可達到2371.1億美元，由此可見，牙科保險的市場潛力巨大，一方面，牙科保險的發展也大力推動了整個口腔行業的發展，而口腔的不斷成熟化也支持著牙科保險的發展，據報道，2019年的全球口腔市場數值達到276億美元，就2018年全球的市場來說，增長了17億美元，在全球一些較為頂尖的保險公司，如Delta Dental Insurance Company、MetLife等，在口腔保險的市場定位上都極為成功，值得我們借鑒。全球牙科保險根據設計產品的不同種類可大致分為五類：牙科首選提供者組織（DPPO）、牙科服務點（DPOS）、牙科獨家提供者組織（DEPO）、牙科賠償、牙齒健康維持組織（DHMO）。牙科保險根據不同的服務對象，主要面向個人、家庭和企業集團。

2國外口腔保險研究分析

口腔保險作為一種單另的專科保險，類似于眼科保險，旨在通過保險的保障形式為進行口腔醫療的人進行一定的賠付，減少人們的自付費用。而這種保險在不同國家的制度與施行也是不同的，不同國家的經濟狀況與人均消費水平不同，除此之外，不同國家的人們健康理念也不同，這也是口腔保險在不同國家存在形式不同的原因。相對于大多發達國家而言，大都已經建立成熟的口腔保險制度，其成功的口腔保險模式值得我們借鑒和學習。日本是世界上第一個建立口腔保險的國家，如今的日本，口腔診所遍地開花，美國的口腔保險已有60多年的歷史，如今的牙科保險全方位覆蓋每一位牙醫，居民口腔健康意識強，不同的口腔保險為不同的個體或者團體提供保險方案，其口腔保險服務值得我們探討。

3美國為代表的商業化為主的口腔保險

在美國，第一次口腔衛生保健開始于20世紀40年代，基于當時美國正處于第二次世界大戰時期，美國開始征兵，后來在驗收征兵時發現部分應征者因口腔問題而導致的不能入兵，這使得美國當局開始意識到口腔健康會影響到國家安全，自此，便開始注重口腔衛生保健問題，這為美國后來的牙科保險的發展奠定了基礎。美國主要是市場主導下的醫療保險，以市場化的商業健康險為主體，以公共衛生保障體系為基本，在美國，牙科保險不同于普通的醫療保險，一般的醫療保險不包括牙科保險。美國的牙科市場非常龐大，其牙科市場的運營管理和口腔人才機制的培養分配上較為成熟，美國的牙科行業非常發達，國民口腔意識較高，在社會上關注度也高，據統計，美國大約3.3億人口當中，擁有牙科保險的人數達到2億人，就牙科治療的服務項目來說，可大致分為三類：預防（齲齒、牙周情況、牙齒缺失等）、治療（拔牙、牙列缺損修復、根管治療等）、整形美容（牙齒貼面、潔牙、種植牙等）。

在牙科保險當中，保險公司根據不同的診療項目進行不同比例的報銷，一般來說，牙齒的檢查，洗牙等基礎項目都是由保險公司全部報銷，而一些較為復雜的治療項目，例如種植或補牙等，保險公司一般支付50%到80%，市場上可供選擇的牙科保險有很多，而在每一種保險下的分支又很多，對于大多數美國人來講，將近47%的人選擇購買商業保險，其中大多數是由雇主為雇員購買的，其目的主要是為了給員工一些福利，讓員工更好地在公司工作，同時也通過購買牙科保險的方式促進員工的口腔健康，更高效的工作，雇主為雇員團體購買牙科保險的方式也推動了牙科保險的發展。而16%的美國人牙科保險則是受益于類似Medicaid這樣的醫療補助項目，致力服務于一些低收入人群。剩余37%的美國人是沒有牙科醫療保險的，即使是在牙科行業高度發達的美國也未能做到全面覆蓋，對于市場下的牙科保險公司來說，大多希望團體購買牙科保險，就個人單獨去買牙科保險大部分是有口腔問題的，從利益角度來說，保險公司賠付越少賺得就越多，因此牙科保險的購買還是以團體去購買，保險公司希望用這部分牙齒好的人來補貼這部分牙齒不好的人。

4日本為代表的全民醫保體系下口腔保險

日本是一個資本主義經濟體制的國家，工業化和城鎮化水平極高，除此之外，最讓人值得一提的是日本的醫療保障制度，在眾多工業化高度發達的國家當中，日本的醫療保障體系應當是比較完善，眾所周知，日本是一個實行高福利的國家，例如我們知道的“社會福祉六法”，其中包含對不同需要狀況的需要補助的日本公民的保障，日本公民非常講究衛生，這也于日本的經濟狀況和相關社會政策密不可分，日本的醫療保健體系非常完備，醫療與保健工作社會分工明確，值得我們學習的是日本的公共衛生管理體系，日本公共衛生管理體系中很重要的一個機構為保健所，保健所幾乎承擔了所有的公共衛生健康問題。自第二次世界大戰以后，日本出臺了新的有關公共衛生法律法規《保健所法》。保健所重視日本公民的健康狀況，積極為公民進行健康服務，以預防為主，這也是日本公民的壽命達到世界第一的關鍵。

與社會醫療保障制度相對應的是日本的醫療保險制度，日本實行的是醫療保險制度主要分為職工醫療保險和國民健康保險，日本幾乎實行全民醫保，其保險覆蓋率達到99%。日本的醫療保險是將牙科保險納入其中的，就的報銷比例來講，政府可以報銷70%。若患者去口腔診所進行口腔醫療保健，患者只支付總費用的20%到30%，在日本大多數口腔診所中，超過一半的業務收入來源于預防保健和基礎治療，正畸這類的相對比較少。日本的口腔市場僅僅次于美國，據統計日本大約有75000家口腔醫療機構，在1.27億人口當中，有16萬名牙醫，相當于一名牙醫大約服務于793名患者，除此之外，日本還有30萬名口腔衛生士，在日本，若想開一家口腔診所，流程較輕簡便，并且在開業之后，當地的保健所不會頻繁來檢查審核，因此，大多牙醫職業素養較高，自覺遵守相關規章制度，日本大多數口腔診所開在離市民較近的地方，正因為日本的國民保障體系較高，日本的國民去口腔機構進行就診，最終醫療費用的大多數都是可以報銷的，這也使得日本國民養成勤看牙的好習慣，因此也能盡早地發現口腔疾病，做到以預防為主，減少大部分口腔疾病的發生率，使得每個人都關注自己的口腔健康問題，從而養成良好的社會風氣。

5國外口腔保險產品：Delta Dental

Delta Dental Insurance Company（德爾塔牙科保險公司）作為全美國最大的牙科保險公司，其歷史可以追溯到1954年，1966年德爾塔牙科計劃協會成立，其目的是為了美國多個州的顧客提供牙科福利，其牙科保險大致可以分為三類：Delta Dental PPO Point-of-Service 、Delta Dental Premier、Delta Dental PPO standard。不同的牙科保險計劃所承保的范疇也各不相同，就診斷和預防項目，Delta Dental PPO Point-of-Service可以報銷100%，Delta Dental Premier可以報銷50%，Delta Dental PPO standard根據其項目下的兩種選擇（表1和表2），可以報銷50%或100%，在口腔診療所需要的x線中，Delta Dental PPO Point-of-Service可以報銷100%，Delta Dental Premier可以報銷50%，而Delta Dental PPO standard可以報銷75%，類似于牙齒矯正服務等高治療項目，除Delta Dental PPO standard中某個選擇項目的報銷比例為0%之外，其他計劃都報銷50%，針對這些報銷可知，這些不同計劃，在基礎預防治療方面有較大差距，重大服務項目則差距較小，考慮到客戶需求的多樣化，這些產品也可以最大程度地讓顧客滿意，相對于國內而言，暫時沒有設立專業的口腔保險公司，整個服務流程及項目也較為單調。

6結論

縱觀全球的口腔保險，整個市場正在迅速增長，以美國和日本這兩個發達國家為例，其整個社會對于口腔的重視程度遠遠高于中國，雖然近些年來我國國民整體口腔狀況有所好轉，但還是低于國際水平。預防保健治療對于提高居民整體口腔健康狀況有著很大的作用，對于美國和日本的國民來講，正是因為整個國家及社會對于口腔非常重視，從而使得居民也注重自己的口腔健康，帶動口腔產業的發展。近年來，我國也發布了諸多有關發展口腔健康產業的文件，這預示著，我國的口腔產業蒸蒸日上，同時在相關產業迅速崛起的同時，也應該設置相關政策，如口腔保險政策，為整個口腔產業鏈的發展保駕護航。

參考文獻

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基金項目：國家級大學生創新創業訓練計劃（202113023023）。

通訊作者：王晶晶。