不同深度麻醉對甲狀腺手術中喉返神經監測的影響

郭榮鑫，朱彥東，肖翔，任光輝，林少鋒

（南方醫科大學深圳醫院，廣東 深圳 518000）

0 引言

喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重的并發癥，手術中監測肌電振幅變化可有效預測喉返神經功能狀態，有利于神經定位、早期診斷和干預喉返神經損傷、預測術后聲帶功能，及時制定進一步手術策略[1-3]。術中神經監測能甄別解剖變異，在復雜甲狀腺手術、再次甲狀腺手術中提示風險操作，降低神經損傷率，成為喉返神經保護的有效輔助手段[4-6]。隨著術中喉返神經監測的不斷發展，對麻醉管理提出了更高的要求，由于術中追加肌松藥會降低EMG振幅，從而削弱后續神經損傷監測的敏感度，影響外科醫師的判斷。有報道稱麻醉維持使用劑量0.05mg/kg，即95%有效劑量（95percenteffective dose,ED95）的順式阿曲庫銨或者兩倍ED95的羅庫溴銨既能滿足手術肌松需要又不影響喉返神經監測[7-8]。在靜吸復合麻醉中減少維庫溴銨的劑量也可以順利完成手術[9]。甲狀外科ERAS中國專家共識指出積極開展麻醉深度監測,麻醉過深可致術后譫妄及潛在的遠期認知功能損害。但是這個共識是針對普通甲狀腺手術，在進行喉返神經監測的甲狀腺手術中，由于肌松藥使用受到限制，麻醉深度如何去控制，仍需要進一步研究解決。本研究探討不同深度麻醉對甲狀腺手術中喉返神經監測的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2020年12月于南方醫科大學深圳醫院行甲狀腺手術的患者60例，根據麻醉深度隨機分為實驗組和對照組，每組30例，觀察組患者術中腦電雙頻指數（BIS）維持在55～65，對照組患者術中BIS 維持在35～45。病例納入標準：ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18歲以上，70歲以下，體重指數（BMI）18～29，受檢者均排除有麻醉過敏史者，無肝、腎代謝疾病，無精神疾病的患者。所有納入研究對象都經過醫院醫學倫理委員會批準，且簽署書面知情同意書。其中，觀察組男性6例，女性24例，年齡26～70歲，平均（48.57±15.01）歲。對照組男性9例，女性21例，年齡23～69歲，平均（44.57±11.59）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入室后建立上肢靜脈通道，所有的患者在氣管插管前擺好體位，頭部后伸甲狀腺體位，監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、腦電雙頻指數（BIS），所有麻醉信息管理系統（HIS）自動實時采集監測數據。

準備用物：合適型號的EMG氣管導管用生理鹽水潤滑、塑型，美敦力喉返神經監測儀。

兩組患者均采取靜脈-吸入復合麻醉。頭后仰體位，先擺好體位，再行麻醉誘導，面罩給氧去氮后，靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼5μg/kg，羅庫溴銨（愛可松）0.3mg/kg。插管時使用可視喉鏡，保證四根電極與聲帶對稱接觸。聲帶處于監測導管藍色區域，監測導管固定于病人嘴角水平。術中麻醉維持使用瑞芬太尼0.1ug/kg/min靜脈泵入,七氟烷維持麻醉，依據BIS值調整吸入濃度，使實驗組BIS值維持在55～65，對照組BIS值維持在35～45，術中不再追加任何肌松劑。甲狀腺區操作前，3.0mA刺激VN，肌電振幅（V1）大于500uv認為信號敏感度正常，未受到肌松藥及麻醉的影響。

1.3 觀察指標

①分析兩組患者初次刺激喉返神經肌電振幅值對比情況；②分析兩組患者手術室時（T0）、氣管插管后10min（T1）、喉返神經初次刺激時（T2）時刻的平均動脈壓；③分析兩組患者T2時刻七氟烷濃度、術后拔管時間對比情況；④分析兩組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初次刺激喉返神經肌電振幅

兩組初次刺激喉返神經肌電振幅均大于500uv，觀察組肌電振幅大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 初次刺激喉返神經肌電振幅

2.2 兩組患者T0、T1、T2時刻的平均動脈壓

兩組患者入手術室時（T0）、氣管插管后10min（T1）、喉返神經初次刺激時（T2）的平均動脈壓（MAP），兩組入室時和氣管插管后10min平均動脈壓比較沒有顯著差異（P>0.05），喉返神經初次刺激時觀察組血壓高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者T0、T1、T2時刻的平均動脈壓（MAP）

2.3 兩組患者T2時刻七氟烷濃度、術后拔管時間對比情況

和對照組比較，觀察組七氟烷用量較少（P<0.05），兩組拔管時間沒有顯著差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者T2時刻七氟烷濃度、術后拔管時間比較

2.4 并發癥發生情況

兩組患者術中均沒有出現過體動以及術中知曉情況出現，并發癥發生率均為0。

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術嚴重的并發癥，導致病人生活質量下降甚至危及生命。術中神經監測成為喉返神經保護的有效輔助手段。為了有效地實施喉返神經監測，術中不可以追加任何肌松藥，當實施無肌松麻醉的時候，單憑臨床經驗和生命體征調節麻醉深度，有可能麻醉過深，導致麻醉藥用量過多，術中血壓波動、術后躁動，或者麻醉過淺出現術中體動、術中知曉等不良反應。而BIS監測下的麻醉深度是可控的，本研究表明在合理的麻醉深度范圍內，不同深度的麻醉均成功誘發肌電電位，為外科醫生避開喉返神經提供參考。有研究認為與未使用BIS監測的全身麻醉甲狀腺腺瘤切除術相比，術中采用BIS監測可減少異丙酚的用量，穩定血流動力學，縮短拔管時間，提高患者的麻醉安全[10]。本研究證明在無肌松麻醉中，維持較高的BIS值，七氟烷用量較少，血壓相對平穩。一項系統回顧和Meta分析表明，應用BIS監測全麻效果優于單純應用臨床參數監測[11]。在術后恢復方面，BIS監測麻醉較未進行BIS監測的麻醉在拔管時間、避免術后躁動等方面有明顯的優勢[12-13]。本研究表明在BIS監測下，不同的麻醉深度術后復蘇、拔管時間沒有顯著差異，考慮到術中維持不使用肌松藥，而且在BIS監測下實施麻醉復蘇，所以即使術中維持較深的麻醉，并不影響術后復蘇、拔管。甲狀外科ERAS中國專家共識特別提到在甲狀腺手術中積極開展各種類型的麻醉鎮靜深度監測，避免麻醉過深或麻醉過淺，麻醉過深可致術后譫妄及潛在的遠期認知功能損害[14]。本研究在無肌松麻醉的管理過程中，即使維持較高的BIS值，也沒有出現體動，術中知曉等不良反應。因此腦電雙頻指數（BIS）應用于無肌松麻醉的監測安全可靠，在合理的范圍內，不同深度麻醉對甲狀腺手術中喉返神經監測沒有影響，術中維持較高的BIS值，血流動力學更加平穩，不會出現體動，術中知曉等不良反應。